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1、下肢骨折,一、髌骨骨折,是指由于直接暴力或间接暴力导致髌骨的完整性受损,解 剖 特点,髌骨位于膝关节前方，是体内最大的籽骨 与股四头肌腱，髌韧带构成伸膝装置 保护、稳定膝关节，增强股四头肌肌力的作用,病因病机,直接暴力，间接暴力均可造成髌骨骨折。,护理评估,症状：膝部疼痛，局部压痛，肿胀， 体征：髌前皮下瘀血。 严重者水泡，移位骨折可以触及骨折线间隙。 专科检查：膝关节活动受限，浮髌试验阳性。 X-ray可确定骨折的类型和移位程度。,处理原则,无移位骨折 冷敷，加压包扎。 膝关节伸直位石膏托固定3-4周（46周）。 固定期间，行股四头肌收缩；去除石膏后主动屈伸膝关节功能锻炼。 若关节内积血，抽
2、出积血，加压包扎。,横行骨折 分离0.5cm之内按无移位骨折治疗。 超过0.5cm可切开复位内固定，同时修补四头肌扩张部分。 术后伸膝位石膏托固定。,粉碎骨折 移位不严重，后关节面基本完整：髌骨环扎术。 移位严重，年龄过大，可作髌骨切除术，修补股四头肌扩张部分和关节囊，重叠缝合伸膝装置防止软组织松弛。术后石膏固定34周，然后行功能锻练。,常用固定方法,钢丝张力带 钢丝或螺钉固定 形状记忆骑缝钉或髌器固定,护理诊断/问题,应激心理反应 自理缺陷 相关知识缺乏 有发生跌倒、坠床的风险 有皮肤完整性受损的危险 有肌肉萎缩、关节僵硬的危险,护理目标,患者情绪稳定，增加信心 生活需要得到满足，独立自理活
3、动 了解功能锻炼,护理措施,生活起居护理 心理护理 饮食护理 病情观察：1.患肢切口情况（肿胀程度、有无渗血）2.患肢的血运情况（包扎有无过紧、肢体肿胀程度加重、血液循环障碍，发现患肢有苍白、阙冷、发绀、疼痛、感觉麻木等情况应立即处理 症状护理：如疼痛，成为第五大生命体征原因，环境，药物，稳定情绪，动作,并发症护理,积极进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止骨折病（关节僵硬、肌肉萎缩） 功能锻炼的原则，作用，意义，指导 术后1天：股四头肌等长收缩，踝足活动 术后3-5天：推髌骨，直腿抬高、膝关节被动屈伸 术后2-3周：扶拐下地（患肢不负重），进一步增加膝关节活动度，增强下肢肌力,健康教育及出院指导,
4、介绍骨折的特点，治疗原则，预后 拆线后，带石膏双拐下地，扶物下蹲 保持心情愉快，加强营养，劳逸适度 饮食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维食物（肉、蛋、水果、蔬菜） 正确服药，锻炼，复查,结果评价,注意事项及预后 有效固定，保证骨折愈合 并发症及预防措施 正确的功能锻炼， 日常活动原则 用药剂量时间方法,二、胫腓骨骨折,是指自胫骨平台以下至踝以上的部位发生骨折。多有直接暴力引起,解剖特点,胫骨是小腿承重的主要骨骼，腓骨主要供肌肉和韧带附着。,三棱形管状骨，三嵴，三面，前嵴和内嵴在皮下可以扪及 胫骨断面：上呈三角形，下呈四方形，中下交界处易发生骨折 皮包骨，易形成开放性骨折,胫骨血供,滋养动脉，由
5、胫骨干上1/3后外侧进入骨内，在胫骨骨皮质下行3-4cm，进入髓腔。 中段以下骨折时，滋养动脉易发生断裂，易引起骨折延迟愈合或不愈合,骨折合并损伤,胫骨上1/3骨折时，会压迫腘动脉分叉处，引起小腿缺血性坏死 腓骨上端骨折移位时，会伤及腓总神经,病因病机,直接暴力： 重物撞击，车轮碾压 横断骨折，短斜形骨折，粉碎骨折 伤处骨折， 双骨折在同一水平 并发软组织损伤,间接暴力 高处落下、不慎跌倒 长斜形，螺旋形， 部位：胫骨中下1/3交界处， 双骨折不在同一水平，腓骨骨折线高于胫骨,护理评估,症状与体征 小腿肿胀，疼痛，畸形，反常活动 检查软组织损伤范围，程度，有无合并神经血管损伤 X线可以显示骨折
6、类型和移位情况,处理原则,稳定的横断骨折、短斜形骨折：麻醉下手法复位，固定 不稳定的长斜形、螺旋形或轻度粉碎性骨折：外固定+跟骨牵引，外固定支架 闭合复位失败、复位丢失的骨折：ORIF，螺钉，钢板，髓内针。,髓内钉,护理诊断/问题,应激心理反应 自理缺陷 骨筋膜室综合征危险 皮肤坏死可能 疼痛 相关知识缺乏,护理目标,患者情绪稳定，增加信心 正确移动身体，不影响患肢功能位 生活需要得到满足，独立自理活动 避免发生骨筋膜室综合征， 避免皮肤坏死 了解功能锻炼,护理措施,生活起居护理 心理护理 饮食护理,病情观察胫骨上段骨折患肢合并神经损伤：若出现（1）垂足畸形（2）踝不能背伸，不能伸趾（3）足背
7、感觉消失，提示腓总神经损伤 局部情况病情观察（1）要警惕骨筋膜室综合症：严密观察患肢肿胀及末梢循环及趾端皮肤色泽、温度、感觉及运动情况。有无水泡。肿胀有无进行性加重，剧痛。触诊小腿软组织有明显内压增高感，局部张力大及时通知医生,症状护理,疼痛：性质，程度，解释，原因，镇痛剂稳定情绪避免过大动作,肿胀外固定物松紧抬高患肢，口服，外敷，中药熏洗警惕骨筋膜室综合症，平放，不要抬 高，可冷敷，不要热敷，按摩，,并发症护理,积极进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止骨折病 功能锻炼的原则，作用，意义，指导 股四头肌等长收缩，踝足活动 推髌骨、直腿抬高，练习膝关节屈伸 扶拐下地，各关节屈伸,健康教育及出院指导,
8、介绍骨折的特点，治疗原则，预后 扶拐下床活动患侧肢体全足底着地，防止摔倒。加强患肢膝、踝关节屈伸锻炼 可能的并发症及预防措施 调整饮食起居 正确服药，锻炼，复查,结果评价（同髌骨）,注意事项及预后 有效固定，保证骨折愈合 并发症及预防措施 正确的功能锻炼， 日常活动原则 用药剂量时间方法,三、踝部骨折,是指构成踝关节的胫骨远端、腓骨远端和距骨所发生的骨折，包括内踝、外踝、后踝、前踝骨折。是最常见的关节内骨折。多由间接暴力引起，大多数是再踝跖屈扭伤，力传导引起骨折，常合并韧带损伤。,解剖特点,踝关节构成：胫骨远端，腓骨远端，距骨。 三踝：内踝：胫骨远端内侧向下的突出后踝：胫骨远端后缘的唇状突出外
9、踝：腓骨远端的突出 踝穴：胫骨远端关节面+内外后踝,距骨：位于踝穴内， 距骨体前宽后窄，背伸时，紧密接触，无活动余地跖屈时，可外展，内收易扭伤（下楼梯时全脚掌着地，不容易扭伤）,踝关节周围韧带,1、下胫腓韧带（下胫腓联合）： 位于胫骨下端与腓骨下端， 断裂时，踝穴增宽，踝关节不稳定,2、内侧副韧带（三角韧带），坚强起自内踝顶端，向下呈扇形分布跟骨 舟骨 距骨 胫跟韧带 胫舟韧带 胫距韧带 （浅层） （深 层）,3、外侧副韧带：较薄弱，易扭伤起自外踝顶端距骨前外侧 距骨后外侧 跟骨外侧 （距腓前韧带）（距腓后韧带）（跟腓韧带）,病因病机,间接暴力，可合并韧带损伤，分四类,1、内翻（内收）型,因足
10、内翻导致，分为三度 .单纯内踝骨折，斜向内上，接近垂直 .内踝合并外踝骨折，双踝骨折 .双踝合并后踝骨折，三踝骨折,外翻（外展）型,因足外翻导致，分度， .单纯内踝撕脱骨折（三角韧带牵拉），骨折线呈横行或短斜形 .内踝骨折合并外踝斜形骨折，双踝骨折或者内踝骨折合并下胫腓韧带断裂，发生胫腓骨下端分离，导致腓骨中下1/3骨折，Dupuytren骨折 .双踝合并后踝骨折，三踝骨折,外旋骨折,小腿不动，足强力外旋或（足不动，小腿强力内旋），距骨体撞击外踝前内侧，分度 .腓骨下端斜形或螺旋形骨折，移位少 .合并内侧副韧带撕裂或内踝撕脱骨折，双踝骨折 .三踝骨折,纵向挤压,高处坠落，足跟垂直落地 胫骨前缘
11、骨折，伴踝关节前脱位，Pilon骨折（胫骨下关节面粉碎骨折）,AO分型,护理评估,症状与体征：肿胀，疼痛，瘀斑，畸形，功能障碍 X线：类型，移位,处理原则,无移位骨折：中立位（背伸90）石膏，6-8周 移位骨折：手法复位。原则：与受伤机制相反。复位后石膏固定6-8周 不能功能复位,护理诊断/问题,应激心理反应 自理缺陷 压迫性溃疡（皮肤溃破，溃烂，坏死）危险 疼痛？ 相关知识缺乏,护理目标,患者情绪稳定，增加信心 生活需要得到满足，最佳自理活动 避免发生压疮 了解功能锻炼,病情护理全身情况：术后观察患者病情变化，抬高患肢，预防肢体肿胀，术后给予心理护理及饮食护理，指导患者功能锻炼局部情况：观察
12、末梢循环，肿胀程度，切口有无渗出,症状护理,疼痛：原因，镇痛剂稳定情绪避免过大动作,肿胀外固定物松紧抬高患肢，口服，外敷中药张力性水泡，抽液，消毒（龙胆紫，三石散，碘伏），无菌纱布加压包扎。,并发症护理,积极进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止骨折病 功能锻炼的原则，作用，意义，指导 术后即可对肿胀足背进行按摩，并鼓励患者主动活动足趾、踝关节背伸和膝关节伸屈等活动。三踝骨折从第三周开始，加大踝关节自主活动范围，并辅以被动活动。被动活动时只可背伸及跖屈活动，禁忌旋转及翻转，以免导致骨折不愈合，3周后可扶拐下地，部分负重步行,健康教育,介绍骨折的特点，治疗原则，预后 医患合作，主观能动性。 可能的并发症及预防措施 调整饮食起居 正确服药，锻炼，复查,结果评价（同髌骨）,注意事项及预后 有效固定，保证骨折愈合 并发症及预防措施 正确的功能锻炼， 日常活动原则 用药剂量时间方法,
