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1、护理查房,赵娟,食 管 的 解 剖,食管癌放疗,食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌；近年来放射治疗在食管癌治疗中发挥着重要的作用，特别是中晚期食管癌患者可缓解病情，但是食管作为放射治疗的靶区所受剂量较高，容易发生放射反应及损伤；我院在食管癌放射治疗过程中加强支持治疗的同时，做好病人放疗前后的全面护理工作，对减轻或减少放疗副反应及并发症的发生具有明显疗效，大大提高了患者的生存质量,查房形式：个案式查房,11床 景平检 男 70岁,诊断：,食管下段中-低分化鳞癌化术后c期放疗后,病 情,11床 景平检，男，70岁。以“食道癌术后9月、放化疗后近2月”为主诉入院。患者自
2、述与2012年5月18日以“进食性哽咽感2个月余”为主诉就诊我院食管外科。完善相关辅助检查，胃镜示：距门齿30cm食管下段至近镜37cm喷门可见新生肿物生长，肿物质脆，上腹污苔触之出血，病例活检示：低分鳞状细胞癌CT示：食管下段癌，纵膈、右侧腋下、腹腔多发淋巴转移。,病 情,诊断明确为：食管下段鳞癌侵及喷门cT4N1MOc期。根据恶性肿瘤综合治疗原则于2012年5月31日行术前化疗，方案为：顺铂40mg d1-3+氟尿嘧啶750mg d1-5+亚叶酸钙300mgd1-5。,病 情,化疗后未见骨髓抑制，于2012年7月2日在全麻下行右胸、腹正中、左劲切口食管癌根治术+中隔淋巴结清扫术+胸导管结扎
3、术 。于2012年8月至11月患者在我院内科进行了3个周期化疗方案治疗患者出现度胃肠道反应和度骨髓抑制，给予制图、升白对症治疗后患者好转出院。,病 情,患者于2012年12月27日就诊放疗病区，排除放疗禁忌症后于2012年12月31日开始行食管癌床区跳强放疗DT5000cGy/25f，放疗后出现度骨髓抑制门诊以：“食管下段癌化疗术后”收住我科。病程中，患者精神尚可，睡眠尚可，食欲较差，大、小便正常表情自如，近期体重无明显变化。查体示：T37.4，P82次/分，R21次/分，BP 示：110/70mmHg。KPS评分：90分。检查合作 回答切题进软质食物时无明显不适，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，
4、无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促,无呼吸困难,无声音嘶哑，无腹痛、腹胀、腹泻。,主要检查,1.食道钡餐X线检查 2.内窥镜检查 3.心电图 4.CT检查 5.超声内镜检查,检查结果回报,B超 肝脏多发实性占位（提示M)胆胰脾双肾未见占位病变。腹腔、右锁骨淋巴结肿大心电图：窦性心律,CT 食管癌术后，伤口未见明显异常：纵膈右侧淋巴结肿大：扫描区肝脏多发转移。两肺多发班片影，考虑炎性病变肝周积液。,内镜所见,右侧卧位，进镜18cm至食管癌术后吻合口，粘膜光滑，吻合口通畅，残胃粘膜光滑，将液体和食物残渣，幽门及十二指肠未见异常。,食道钡餐X线检查,胸2-3锥体水平可见食管于胸胃
5、之吻合口影，吻合口周围未见明显造影剂外漏症象，造影剂通过及下行顺利，胸胃显示良好，造影剂通过十二指肠顺利。胸胃之吻合口未见明显病变。,用药,舒肝宁（保肝药） 参麦（抗肿瘤增强免疫力） 埃索美拉唑（保护胃黏膜） 小牛血蛋白提取物（营养神经） 转化糖电解质（补充营养纠正电解质平衡）,服病人积极配合治疗，变消极状态为积极心理状态，从而保持各器官的正常功能，从而使其心理平衡，增强应激能力，提高免疫功能。 2.1.2放疗前的准备协助医师完成各种检查包括血常规、ct、 定位，清洁患者照射部位，增强其营养，保证充足睡眠，改善全身状况，为放疗做好身体准备。 2.2放疗期间的护理 2.2.1心理护理积极做好病人
6、的思想工作，向患者及其家属交代放疗中可能出现的不良反应，争取病人和家属的支持。列举成功的典型病例，调动病人的积极性，树立患者战胜疾病信心。 2.2.2进入机房的护理 帮助患者配合技术员摆正体位，去除随身金属制品，照射中指导患者注意呼吸动度。 2.2.4饮食护理食管癌患者大都存在吞咽困难，膳食应为流质及半流质饮食，向患者及其家属交代所能进食的食物。放疗中食管粘膜水肿，会增加穿孔和出血的机会，饮食应进食软、烂、细的少渣食物为主，并注意保持充足的营养。禁食辛辣、油腻等刺激性食物，倡导少量多餐，细嚼慢咽。有资料表明照射前给予口服酸奶制品附着于食道粘膜可有效降低食道放射性损坏。,2.2.5食管反应的护理
7、 放射性食管炎是食管癌患者放疗中最常发生副反应，多发生于放疗进行1-2周后，临床表现为吞咽困难逐渐加重或进食疼痛，严重时患者不敢进食和不能进食。此时应向患者及其家属做好解释及注意事项，消除患者顾虑，餐前饮温开水50ml冲洗食管减轻食管炎症和水肿的作用。疼痛较重者进食前30分钟按照医嘱给予生理盐水500ml加庆大霉素和地塞米松，利多卡因口服，使药物粘于食管壁上，以保护、修复食管粘膜，减轻疼痛和进食困难。 2.2.6放疗过程中，要特别注意有无食管穿孔、出血的发生，对患者疼痛的性质、体温、脉搏、血压等的变化情况要认真记录，观察有无异常，是否有进食进水呛咳现象，这些都是提供有无穿孔、出血的有利依据。定
8、期做消化道造影，有异常及时报告医生，遵嘱给予处理。 2.3放疗后出院指导 （1）指导病人注意个人卫生，保护照射野皮肤，按原方法护理半年以上，局部避免外伤。（2）继续进流质或半流质饮食并保证充足的食营养，根据病情在半年至一年后可进普通饮食。（3）用药及复诊指导，告知患者各种药物的服用方法、可能的副作用，出院后1月复查。（4）适量锻炼，以增强机体抵抗力。（5）指导患者行锁骨上下区域、淋巴结的自我检查，及时发现转移复发的症状。 3小结 总之，食管癌放射治疗患者通过全面的、细致的护理干预，明显,1临床资料 1.1一般资料 自20062011年总共收治食管癌病人109例，其中男性74例，女性35例，平均
9、年龄64.5岁；临床表现：大部分患者出现胸痛、吞咽困难、刺激性咳嗽症状，10例伴有远处转移。 1.2结果 109例患者临床症状不同程度缓解，所有病例食管炎性反应明显减轻，疼痛和进食困难缓解，生活质量明显提高；放疗并发症减少，生存期延长。 2护理 2.1放疗前护理 2.1.1心理干预我们必须掌握患者的心理状态，有针对性开展心理护理。向患者及家属讲解食管癌的治疗方案、效果及预后情况，说,饮食,患者现阶段是半流质饮食,现有的护理问题与措施,营养失调 低于机体需要量 与摄入不足有关因患者现是半流食状态，遵医嘱给予静脉补充能量,气体交换受损 与肺部感染有关 保持室内空气新鲜 给患者取有利呼吸的体位，如半
10、卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，氧气吸入 鼓励患者咳嗽咳痰、深呼吸，促进痰液排出 予以心理护理，以免焦虑恐惧而过度的通气 按医嘱给药,(3)疼 痛,与放疗引起的炎症 与病情有关 遵医嘱给予止痛药物 放射性食管炎是食管癌患者放疗中最常发生副反应，多发生于放疗进行1-2周后，临床表现为吞咽困难逐渐加重或进食疼痛，严重时患者不敢进食和不能进食。此时应向患者及其家属做好解释及注意事项，消除患者顾虑，餐前饮温开水50ml冲洗食管减轻食管炎症和水肿的作用。疼痛较重者进食前30分钟按照医嘱给予生理盐水500ml加庆大霉素和地塞米松，利多卡因口服，使药物粘于食管壁上，以保护、修
11、复食管粘膜，减轻疼痛和进食困难。,潜在的护理问题与措施,有体温过高的危险 与感染有关 降温 休息 饮食 保持清洁舒适 用药 病情观察,恐惧焦虑,病程较长及预后不佳等有关 及时了解病人心理变化，体贴关心病人。根据他们各自不同的职业、心理反应、社会文化背景，同步或超前地测知他们将要或者可能出现的心理变化和心理规律，从而制定出切实有效的预防措施和心理护理方案。,恐惧焦虑,增强病人战胜病患的信念。护理过程中要用坚定的表情、不容置疑的语言取得病人的信赖。再以病人微小的病情改善事实，来帮助病人排除不良的心理状态。当病人萌发希望之后，要进一步鼓励病人承担力所能及的生活事项，鼓励他们敢于驾驭生活。,口腔感染,
12、与放疗引起的反应有关 根据患者的病情及口腔粘膜情况选择合适的漱口液或实施口腔护理 让患者知道口腔护理的意义,有消化道出血的危险,一方面由于有效通气量不足，气体交换受损，造成为组织氧供量减少，粘膜损伤出血，另一方面大量的气体进入消化道，引起胃张力增加，也会造成胃出血,因此，我们应该严密观察患者排便及膨胀情况。 遵医嘱给于药物治疗,感染性休克,病情监测 高流量吸氧，改善缺氧状况 控制感染 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,（6）皮肤受损,与放疗剂量与放疗期间皮肤完整性有关 照射野皮肤的护理向患者及其家属讲解放疗中保护皮肤的重要性，保持体表照射野标志线的清晰、完整，穿宽松柔软的纯棉内衣，禁用肥皂、沐浴乳
13、、粗布等刺激性物品擦洗，避免阳光照射及冷风吹，照射前后涂以皮肤保护剂预防放射性皮肤反应。经常剪指甲。出现皮肤的不良反应时及时向医生汇报，遵医嘱使用药物。,讨论,常用漱口液的作用？生理盐水、朵贝耳溶液、14碳酸氢钠溶液 我们怎样掌握沟通技巧？,1、答生理盐水：清洁口腔、使病人舒适、预防感染 朵贝耳:除臭、抑菌 14碳酸氢钠溶液：破坏细菌的生长环境，用于真菌感染,2、答重视首因效应：a树立良好形象接待每一位患者，介绍我们工作人员、病区环境及规章制度，让病人感到自己被重视。 b在融洽的氛围中消除患者对疾病和医院的紧张，为配合医疗和护理打下良好的基础。 c注意文明用语和体态语言的合理运用，给病人和家属
14、和蔼、亲切的感觉；,把握与病人交流的机会：在临床中，心理护理应体现在护理过程的每一个环节，要充分利用与病人接触的机会，根据病人的情况尽可能的丰富交谈内容；,做好家属的支持工作：a良好的亲情氛围是病人坚持治疗的有力支柱 b患病在病人造成打击的同时对家属的压力很大，他们不得不考虑病人患病所带来的社会、经济、人际关系的改变。 c家属的情绪反应直接影响病人对治疗的接受程度。 d因此，我们应和气、耐心、细心的与家属相处，力求在能力范围内最大程度的减轻家属的压力，使家属能和我们一起调动病人的积极性；,为病人建立友情关系：a给病人介绍病友，请他们谈亲身感受和经验，以现身说法说服病人的消极情绪、陌生、恐惧心理 b还可互相探讨对疾病的认识，生活中互相关心、帮助，使病人在良好的集体氛围中互相增强战胜疾病的信心,小结,总之，食管癌放射治疗患者通过全面的、细致的护理干预，明显减轻或减少了放疗副反应及并发症的发生，提高了患者的预后及生存质量，尤其是晚期食管癌姑息治疗的病人，容易对治疗丧失信心，通过我们对病人更加耐心、细致、全面的护理，从放疗前准备至出院后，注重每一个细节，同情和关心病人，使其树立了战胜疾病的信心，延长了患者的生命。,
