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1、输血不良反应及应对策略,输血风险,安全输血的战略步骤,无偿献血 严格筛选血液 成份输血，合理用血 血液成份病毒灭活 克服免疫性输血反应 临床用血信息反馈,Risks of transfusion(the classics),Risks of transfusion(the classics),输血反应频率,输血死亡主要原因分析(美国,1980),免 疫 性 输 血 反 应,各种血液成份的输血反应情况,(5.64%),(4.17%),(1.59%),(0.92%),35.6%,31.25%,7.28%,1.12%,输血反应分类,免疫性 溶血反应 红细胞血型不合 发热反应 血小板、白细胞抗体 过敏
2、反应 IgA抗体 输血后紫癜症 血小板抗体 移植物抗宿主反应 植入有免疫能力的淋巴细胞 输血相关肺损伤(TRALI) 白细胞，血小板抗体,输血反应分类,非免疫性 高热(休克) 充血性心衰 溶血 含铁血黄素沉着症 枸掾酸钠中毒 钾中毒,细菌感染 循环过载 血液物理性破坏 多次输血(100次以上) 输大量ACD血 输大量陈旧血,人类血型系统,红细胞 ABO、Rh、P、Lewis、MNSs等29个系统 白细胞：HLA:A、B、C、D、DR、DQ、DP 7系统156个抗原粒细胞:NA、NB、NC、ND、HGA、9a、Gr等8个系统30多个抗原 血小板 HPA117 23个抗原 血浆：Hp、Tf、Gm、
3、Am、Km等21系统137个抗原,人类血型天文数字,红细胞血型的表型数约4亿种以上 HLA的表型数约为10亿种以上 仅两者表型数约为4107种，高于地球人口的总和 除同卵双生子外，地球上无两个完全同型个体,免疫性溶血反应,ABO血型不合 Rh血型不合 其他稀有血型不合 O型血作“万能供血者”时发生溶血 A型血：12%A2型及25%A2B型血清中有抗A1抗体 供血者之间血型不合,溶血性输血反应,免疫性溶血反应,血管内溶血 以ABO不配合为主 IgM抗体，立即型血管外溶血 以Rh不配合为主 IgG抗体，迟缓型,ABO不配合输血,IgM：血管内溶血，立即型 机理： 抗原抗体反应，激活补体红细胞，在血
4、管内迅速破坏，血红蛋白释放 激活神经内分泌系统，激活凝血系统DIC，急性肾衰竭，休克，死亡,ABO血型系统亚型与变异型,A2 A3 Am Ay Ax Ael Aw Amos Aint Aend Ahantu Afinn B3 Bm B(A) Bx Bw Bmos Bel Oh OH CisAB Chimera,引起血管外溶血的抗体和特异性,IgG型，不结合补体 抗Rh, Duffy, Kell, Diego等 抗D， 最典型 DEc 抗体致敏在红细胞上，网状内皮系统清除,Rh血型系特点,Rh阳性和Rh阴性 D抗原性仅次于A、B抗原 抗D的出现，免疫产生，持续多年 2/3 Rh阴性的人能免疫产生
5、抗D 抗D的行为：高蛋白，抗人球蛋白或酶试验反应好，酶技术加强,D不完全型与输血,Weak D (Du); Partial D Rh阴性的确认 献血者为弱D抗原意义 受血者为弱D抗原意义,非免疫性溶血反应,受血者或献血者红细胞有缺损，膜缺陷，在血清重补体的参与下，发生红细胞破坏 输血前红细胞就已受到破坏，如冰冻、加热、加高渗、低渗等溶液，机械损伤，过期，长菌等 加压，速度过快等,急性溶血输血反应的征兆及症状,发热、寒战 81% 焦急 焦虑，感到末日来临 面部发红 腹部、背部或肋部疼痛 反胃、呕吐 12% 血压过低 7% 血压过低/心动过速 12% 输注点疼痛 16% 少尿/无尿 36% 弥散性
6、出血 (DIC) 8%,溶血性输血反应症状,一般症状 休克 突然发生血压下降 广泛渗血及DIC 迟发性溶血性反应： 输血后数天或数周发生，发热，贫血，网织细胞增加，黄疸,*许多患者无症状,溶血性输血反应的诊断,根据症状判断 测定血浆游离Hb 测定尿血红蛋白，尿常规 核对 复核血型：输血前后血标本，供血者 不规则抗体筛选 重做配血试验，盐水，胶体，酶，Coombs Test 直接Coombs Test 检查有无非血型不合的溶血原因,溶血性输血反应的治疗,立即停止输血，保留静脉输液 抗休克 防止肾衰 防止DIC 严重病例应早期换血 配合型输血治疗,非溶血性输血反应,白细胞，血小板同种免疫反应 白细
7、胞抗体引起的反应 HLA-A, B, C等抗体引起发热，低血压，计数下降，GVHD传播病毒，如CMV、HIV等 血小板抗体引起的反应 输血后紫癜症(PTP) 输血后无效症(PTR),发热型非溶血性输血反应,温度上升 1 患者血清中的白细胞抗体与供者的白细胞或血小板反应 储存白细胞诱导产生细胞因子 必须与溶血和败血性输血反应区分开,发热型非溶血性输血反应,使用去白细胞血可以预防 可对以前有过反应的患者或所有患者开展应用 药物治疗:羟苯基乙酰胺 洗涤可以去除血液中的细胞因子或白细胞,输注白细胞的危害作用,同种抗体(抗HLA)产生 非溶血性输血副作用(发热、肺症状) 血小板输血无效状态 移植成功率的
8、低下(骨髓移植) GVHD(T cell)产生 白细胞病毒传播 CMV、EBV、HTLV-1、HIV 抗癌免疫功能的抑制 肿瘤复发，术后感染增加,移植物抗宿主反应(GVHD),病因：淋巴细胞在免疫缺陷的受者中，对宿主的“ 异物”组织反应 症状：发热，皮疹，肝炎，腹泻，骨髓抑制，感染，组织坏死,血液 (淋巴细胞),714天,AA,AB,AB小鼠不能识别AA小鼠的淋巴细胞，AA小鼠的淋巴细胞在AB小鼠体内繁殖，并产生攻击。 AB小鼠GVHD死亡。,GVHD的预防,尽可能不使用新鲜血 不使用亲缘关系的血液 使用放射线照射的血液，去除淋巴细胞活性 自身输血,输血相关急性肺损伤(TRALI),潜在致命的
9、输血反应，是多种临床表现的综合症 发病率： 差异大。欧美报导0.01-0.04%，日本0.16% 血浆制品：1/5000 新鲜冰冻血浆：1/7900 浓缩血小板：1/250 死亡率：5-14%(日本：6-10%) 美国：TRALI占输血相关死亡率的第三位,输血相关急性肺损伤(TRALI),高危患者：恶性血液病，心脏病，肝移植 发病机理：两种主要假说 免疫机理(抗体介导模式)65-85%TRALI由输血导致 输入血浆中含有白细胞抗体(粒细胞、HLA)，有妊娠史妇女中26%有HLA抗体 受血者体内含有白细胞抗体 非免疫机理(生物活性介导模式) 两个理论都被人和动物研究证明了,输血相关肺损伤,预防
10、输注不含抗白细胞抗体的血液 从男性供者中收集新鲜冷冻血浆，取得90%成绩(英国，2003年) 美国FDA，不使用女性供者血浆，可以减少TRALI发生 输注滤除白细胞的血液 r-照射血小板,严重输血反应案例,金，男，55岁，高干,血小板输注的不良反应,血小板输注无效症(PTR) 输血后紫癜症(PTP)原因 非免疫因素 脾亢、感染、高热、DIC等 免疫因素(检出免疫抗体)： 血小板血型不合(HLA、HPA) 抗原抗体同种免疫反应 ABO血型不配合,血小板血型现状,血小板血型抗原 HPA-117个系，其中6对系统HPA-15，HPA-15 共计23个抗原 红细胞相关抗原 A，B，H，Tja，D? 组
11、织相容性抗原 HLA-A、B位点,血小板抗原糖蛋白,自身抗体,同种抗体,抗原,血小板抗原和抗体的临床意义,血小板特异性抗原的同种免疫作用 输血后紫癜抗血小板同种特异性抗体抗HLA或抗HLA抗HPA 新生儿免疫性血小板减少症抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等 血小板自身免疫作用 血小板自身抗体常见于特发性血小板减少性紫癜(简称ITP)患者的血液中,血小板抗体发生率,血小板抗体阳性与输血次数成正比，输血次数在10次以上，抗体阳性率高于50%,匹配型血小板输注治疗,HPA匹配型输注是国际研究热点之一 建立单采血小板分型（HPA,HLA）供者库 血小板输注无效患者 抗体筛查 H
12、PA HLA 同型或配合型输注,匹配型血小板输注治疗,患者：吴，5岁，再障 血小板输注反应：PTP，PTR 血小板计数0.91010/L 抗体筛查:抗HLA(-),抗HPA(+) (HPA-4b?) 匹配型血小板： HPA-1(a+b-),2(a+b-),3(a+b+),4(a+b-),5(a+b-),6(a+b-),15(a+b+) HLA-A 2,74；B-35,61 效果：24小时计数71010/L,抢救奥地利患者,输注日期：2007.7.18 输前计数：5109个/ul 输后24hr计数：10109个/ul,血小板输注无效的处理,免疫性配合型血小板输注 ABO同型 抗体检测(HLA，H
13、PA) 交叉配合试验 确保HPA和HLA型的配合 无白细胞或无白细胞活性的PC,血小板输注无效的处理,免疫性 建立HPA及HLA分型档案 选择 供者HLA相合HPA相合 静脉输注免疫球蛋白 血浆置换非免疫性 加大输注剂量；缩短周期,发病机理 免疫介导的组织胺释放 IgE含量增高迟发性变态反应 症状：麻疹、脸红、心动过速 处理： 抗组胺药：苯海拉明、扑尔敏 类固醇 肾上腺素,过敏性输血反应,血浆过敏反应,IgA抗体 IgA缺乏症(1/700)，抗IgA IgA同种异性抗体 抗IgA1(1链) 抗IgA2(2链)抗A2m(1)、抗A2m(2) 症状 过敏反应水肿、支气管痉挛 血压下降 休克死亡 预
14、防治疗 选择IgA(-)血液输注 洗涤制品(红细胞、血小板),各类输血不良反应,细菌性反应 原因常见于嗜冷性革兰氏阴性杆菌，细菌代谢物 症状高热、面潮红，充血，烦躁，呼吸困难，发绀，血压下降，胃肠道症状，严重者休克，DIC，急性肾衰竭至死亡 诊断高热，休克，渗血等，白细胞总数及中性粒增高 革兰氏染色, 细菌培养 治疗立即停止输血，抗休克，抗感染,输血反应处理措施,立即停止输血，保留静脉输液临床抢救措施： 利尿，升压，激素，抗菌素等，严防急性肾衰竭，DIC实验室进一步检查,实验室检查,核对 血型鉴定 血液免疫抗体检查 患者红细胞Coombs试验 其他血型免疫抗体检查(血小板、HLA、IgA) 配
15、合型血液输注 自身输血(稀有抗体),现代安全输血免疫血液学检查,红细胞血型鉴定 不规则抗体筛选、特异性鉴定 交叉配合试验 血小板免疫血液学检查 IgA缺乏供者及抗IgA抗体筛选,血型保障输血安全有效的重要基础,血型众多复杂，导致输血同种免疫反应，轻则各种症状，输血无效；重则死亡 对策 配合型输血 主要的血型系统(ABO，Rho(D) 选择与受血者血型抗原抗体不相抵触 即“血型配合”之血液成份,安全输血10戒,输血的血液与病人要配合 血型配合绝对必要 必须在明确指征时才给病人输血 须注意按特殊需要有目的的使用成份疗法 做一切努力避免肝炎并发症 好好监护输血中的病人 血细胞洗涤后输用，减少许多并发症 型配合问题，自身输血是最佳输血法 配合治疗，应考虑病人的具体情况 合乎要求的病历应包括既往免疫史,培训情况,免疫血液学学习班113期 近3000余名学员,上海,台湾,香港,北京,澳门,西藏,谢谢大家,
