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1、呼吸机的使用与保养,2012.07,主要内容,呼吸机的相关知识 呼吸机操作流程 呼吸机的保养,一、呼吸机的相关知识,概念 治疗目的 适应症 相对禁忌症 呼吸机与病人的连接方式 通气模式 参数设置 常见报警原因及处理 呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,概念,机械通气（Mechinical Ventilation） 是指用机械的装置，辅助或完全代替 人体呼吸的一种治疗措施。机械通气 的装置称通气装置（或通气机Ventila- tor或呼吸机Respirator）。,1、主机,3、连结部分,2、电源和气源,呼吸机的组成,宜,呼吸机的主机面板,控制模板,报警模板,监测模板,目 的,维持适当的通气量，使
2、肺泡通气量满足机体需要改善气体交换功能，维持有效的气体交换减少呼吸肌的作功肺内雾化吸入治疗预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。,机械通气条件,呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降,适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间 质性肺病、肺炎、肺栓塞等。脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；
3、严重的胸部疾患或呼吸肌无力；心肺复苏。,相对禁忌症,大咯血，窒息者 不宜立即行呼吸机正压通气，可在高频通气治疗的同时迅速清除气道内的血块或误吸物后再行机械通气气胸/大量胸腔积液 应立即行胸腔闭式引流，以免机械通气加重气胸或循环障碍。低血容量性休克 正压通气会加重原有的休克 ，但如果低血容量性休克 已造成患者呼吸功能障碍，危及生命，也应立即应用呼吸机，同时再尽快补足血容量。严重肺大疱 应用小潮气量，较低压力的机械通气方法，以免肺大疱破裂加重病情。,呼吸机与患者的连接,面罩 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,面罩,经口气管插管,经鼻气管插管,气管插管,气管切开,常见机械通气模式,间歇正压通气（
4、IPPV） 同步间歇指令性通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压（PEEP） 持续气道正压（CPAP）,应用指征：无自主呼吸的患者。 工作原理:呼吸机按预调参数（潮气量和呼吸频率）送气，病人不能控制呼吸机参数。,IPPV,压力,时间,优点: 全部呼吸做功由呼吸机承当,因此可减轻心肺负荷。 缺点:1、若患者有自主呼吸，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，会抑制患者呼吸努力；2、长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撤离困难,应用指征：无自主呼吸或自主呼吸微弱不能完成所有的呼吸功的患者。 工作原理：呼吸机以预设的频率，间隔一定时间给予预设参数的指令通气，在两次指令通气
5、之间允许病人自主呼吸，即在两次机械通气之间，若病人出现自主呼吸，呼吸机只提供病人呼吸的气流，而不提供额外的辅助通气,SIMV,优点： SIMV能与自主呼吸相配合，可减少人机对抗 与A/C模式相比，产生过度通气的可能性小，因SIMV时患者能主动控制呼吸频率和潮气量 呼吸肌萎缩的可能性小 缺点： 如果自主呼吸很强，会使总呼吸频率增加，潮气量增加，从而导致通气量的增加 如果病情变化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足,SIMV,应用指征：仅使用于存在自主呼吸的病人，作为吸气的驱动力 工作原理：由患者的自主呼吸触发呼吸机送气，维持吸气压力和决定吸气向呼气转换，在吸气的过程中给予一定的压力辅助优点：与自
6、主呼吸同步，减少呼吸肌作功，患者感觉舒适 缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度,PSV,应用指征：用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用，用于撤机前 工作原理：在患者自主呼吸的过程中气道压力在整个呼吸周期中始终高于大气压 优点：减轻肺不张，改善肺顺应性，增加潮气量 缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用,CPAP,应用指征：当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP 工作原理：在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末在PEEP的作用下气道压力并不降至零，而仍保持在一定的正压水平 优点: 阻止肺泡和小气道在呼气时关闭,预防和恢复肺不张,将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外，减轻肺
7、水肿,增加功能残气量改善肺顺应性，增进氧合 缺点：可使胸腔内压增加,心输出量下降,影响组织的氧释放,PEEP,呼吸机常用参数设置,潮气量VT： 一般5-15ml/kg，8-12ml/kg最常用 呼吸频率f：一般为820次/分；新生儿40次/分；婴幼儿30次/分；学龄儿20次/分； 吸呼比I/E： 11.52.0 氧浓度FiO2：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至60%以下；,吸气流速： 40-100L/min； 触发灵敏度trigger：压力触发时通常为-0.5-2cmH2O；流量触发则为1-3 L/min； 呼气末正压PEEP：常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O
8、。,呼吸机常用参数设置,常见报警原因及处理,低分钟通气量报警 原因：自主呼吸模式下病人通气量不足；气囊漏气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率设置过低；报警设置过高 处理：设置适合的潮气量、呼吸频率或更改模式，调整气囊压力、检查管道，设置合适的呼吸参数；设置合适的报警范围,常见报警原因及处理,高分钟通气量报警 原因：病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致高频率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设置过高；报警设置过低 处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度的数值；设置适合的潮气量、呼吸频率；设置合适的报警范围,常见报警原因及处理,气道低压 原因：气囊漏气；插管滑出；管路漏
9、气；报警设置不当；套管型号选择过小 处理：调整气囊压力；调整导管深度或重新插管；检查管路；设置合适的报警范围,常见报警原因及处理,气道高压 原因：病人气道不通畅；咳嗽；支气管痉挛；人机对抗；套管滑入皮下；气管插管过深；管道扭曲、打折；报警设置不当 处理：吸痰；使用支气管扩张剂；使用镇静剂；拍胸片排除异常情况；检查管路；设置合适的报警范围,常见报警原因及处理,窒息通气 原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气 处理：增加通气频率、改为控制通气模式、检查气道漏气情况,常见报警原因及处理,氧浓度监测 原因：中心供氧不足；氧监测失灵；氧源接头未连紧 处理：通知中心供氧调整中心供氧压力；请工程
10、师维修；正确连接氧源,常见报警原因及处理,呼吸机工作异常 原因：硬件故障；软件故障；不明原因的报警（排除病人及管道因素） 处理：立即脱机，改用呼吸囊过渡；用模拟肺检查呼吸机送气情况；更换呼吸机；关闭呼吸机电源再打开，观察故障是否依然存在，如存在，请工程师维修,人机对抗 原因：通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、疼痛、精神紧张、呼吸机故障 处理：清醒者争取患者配合，适当应用镇静剂或简易呼吸器过渡，原因一时不清而情况紧急时先行简易呼吸器辅助呼吸，同时积极寻找诱因、 排除管道漏气、积水，是否通畅， 调整呼吸模式、呼吸机参数,常见报警原因及处理,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,(一)环境的管理
11、最好有空气净化设施的病室 一般病房，定时开窗通风，病房的消毒 限制探视与陪住，减少病室内流动人员 注意保持病室温度在2224 ，湿度在55%65%,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,（二）人工气道导管位置的管理气管插管位置管理气管插管后最好拍胸片，调节插管位置于左、右支气管分叉即隆突上12cm 记录插管外露长度或插管的深度 固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班 气管切开导管位置管理切口不宜过大过低，否则易脱出 固定带应系死结并系紧，固定带松紧度适中，以与颈部的间隙以一横指为宜 每班检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,妥善固定导管，防其脱出 适当约
12、束四肢 进行护理操时，尤其是翻身或口腔护理时，要专人管理管道，防其脱出 在下降床头或整体降床时，先取下固定呼吸机管道的支架，以免强行拨出导管 为了保证病人有一定的活动空间，固定呼吸机管道的支架与气管导管之间应留有一定的管道活动空间 气囊充气适度 必要时镇静 心理护理,(三)防意外拔管措施,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,(四)人工气道导管脱出的处理气管插管：导管脱出68cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将导管插回原深度，若脱出超过68cm时，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧 气管切开：伤口未形成窦道前即术后48小时内，导管脱出时，一定要请医生处理，不可擅自插回。窦
13、道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,（五）导管气囊的管理人工气道建立后，为了避免口鼻分泌物、胃内容物误吸入气道和气囊对气道粘膜的损伤，应选择合适的气囊和气囊压力，目前临床上大多选用高容低压气囊，充气后气囊内压多不超过25 cm H2O。临床上确认气囊压力的方法通常有指触法、气囊压力表测量法、最小闭合容量技术和最小漏气法,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,（六）人工气道的湿化和温化 湿化方法：气道内持续滴注法；雾化吸入加湿法；电热恒温湿化装置；人工鼻 常用湿化液：生理盐水、0.45%的盐水、2.5碳酸氢钠 吸入气体温度：37,湿化的判断标准,湿化满意
14、：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,（七）及时正确吸痰: 无菌操作 吸痰前吸氧1-2分钟 吸痰负压40KPa 吸痰不超过15秒 先吸气管后吸口鼻 放气囊：先吸口咽,放气囊,换无菌管吸痰 痰太粘稠可先气管内滴入3-5ml湿化液,呼吸机治疗期间的护理应注意的问题,（八）预防下呼吸道细菌污染 强调手卫生 常规半卧位 保持气囊合适压力 清除气囊上滞留物 加强口腔护理 呼吸
15、机管路的消毒灭菌 可伸缩万向接头的应用,强调洗手！,多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。,体 位-常规半卧位,半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8%,保持气囊合适压力,预防VAP 循证医学建议气囊压力不足将使
16、VAP的风险增加46倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,清除气囊上滞留物,气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,加强口腔护理,做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。 两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。 更换牙垫重新固定气管导管。 口腔护理至少每日2次,呼吸机管路的消毒灭菌,加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率 研究发现，7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以7天更换1次,
