多重耐药菌医院感染预防与控制

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1、xxx中医医院院感科 x x,多重耐药菌医院感染预防与控制,2,3,上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目前已成为世界上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共意义的耐药菌/耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！,4,5,6,7,今天不采取行动，“明天”就无药可用！,8,2007年11月美国政府调查报告，被称为“超级细菌”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超过9万人感染，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死人数超过艾滋病。,9,在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席经济学家Jim ONeill指出，

2、全球每年大概有7万人都死于耐药性所导致的问题，这比埃博拉严重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9）。他预测，如果继续没有任何作为的话，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。,10,11,一.认识多重耐药菌,12,一. 定义： 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,13,1920年,1960年,1990年,2000年,2010年,未来,链球菌,MRSA耐青霉素的肺炎链球菌,耐万古霉素的肠球菌耐链霉素的“食肉链球菌”,绿脓杆菌 （对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达

3、100%）肺炎克雷伯氏菌 （对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%）,超级细菌NDM-1（携带新型金属内酰胺酶）CRE,暴风雨来临前的最后平静,14,形势严峻！,二.特点： 1.种类和数量仍在迅速增加； （耐药基因；抗生素选择；转移传播） 2.病死率高； 3.医疗费用急剧上升,15,三.感染部位：,呼吸道定植,皮肤定植,血源性感染,肺部感染,尿路感染,伤口定植和感染,16,四.传播方式：,17,五.易感人群：,既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物

4、 呼吸机应用,18,六.常见的多重耐药菌： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB),19,七、耐药情况 10409株金黄色葡萄球菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考 拉宁,利福平,头孢 曲松,头孢 西丁,头孢唑林,头孢呋辛,左氧沙星,苯唑 西林,庆大 霉素,克林 霉素,红霉素,20,2014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分

5、为 “紧急”、“严重”和“值得关注” 3个威胁等级 ，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。,紧急！,21,超级细菌与甲流H1N1、非典、普通流感的对比,无药可治,死亡率超过50%,22,二、多重耐药菌监测,23,为什么对多重耐药菌进行监测?,24,近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离.,多

6、重耐药菌的流行状况,25,我国细菌耐药监测研究结果，19981999年我国9个地区13家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌（MRSE）引起感染发生率分别为27.55%和15.67%。2001年报道，社区感染和院内感染中由MRSA引起的发生率分别为21.84%和81.82%.而MRSE引起的感染发生率分别为15.57%和41.67%。细菌耐药性流行的形势日趋严峻。,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发 2008 130 号,26,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE 、ESBLs

7、、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,多重耐药菌株监测的目标,27,1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2、VRE（耐万古肠球菌） 3、PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌） 4、 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科,多重耐药菌的目标性监测和报告,临床科室： 接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者

8、。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。 医院感染突发事件： 短时间发生5例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。,检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记多重耐药菌监测报告表每天报医院感染管理科。,三. 多重耐药菌的防控,30,我国控制耐药菌感染的主要文件,卫生部关于加强

9、多重耐药菌医院感染控制工作的通知 （2008年6月卫办医发2008130号）医院感染监测规范 （2009年4月卫生行业标准WS/T 312-2009）产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） 2010年9月卫办医发2010161号）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 2011年1月卫办医政发20115号 ）,31,32,一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗

10、菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的监测能力,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,33,（一）重视多重耐药菌医院感染管理应高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（二）加强重点环节管理,重点部门： 重症监护病（ICU） 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 烧伤病房,重点人群： 长期收治在ICU的患者 接受过广谱抗菌药物治疗患者 抗菌药物治疗效果不佳的患

11、者 留置各种管道的患者 合并慢性基础疾病的患者,34,（三）加大人员培训力度医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。,35,36,二、强化预防与控制措施,（一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提高医务人员手卫生依从性。,37,“新生儿死亡事件”：2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部

12、、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院补偿每位死亡患儿家属20万元，并退回所有已经缴纳的医疗费用。,重大“手卫生”事件回顾,38,经调查，这起事故与医务人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要是耐药菌传播，而途径就是医务人员的双手。,重大“手卫生”事件回顾,39,40,41,手到底有多脏？,15%的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌10000 CFU； 17%30%的护士手上携带34003800 CFU的革兰氏阴性杆菌； 医务人员的手每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌。,42,WTO推荐手卫生的五个“依从性”,速干手消毒液的优点,速干手消毒液可杀灭9

13、9.99的细菌（芽孢除外）和病毒，效果优于肥皂洗手；,节省时间和节约用水； 手部不会干燥不适 （干手剂都含有护肤成份）。,43,44,？,？,用哪种方法干手？,45,干手机使双手更脏！？,46,医务人员如果不注意保持手部的清洁卫生，不仅不能达到治病救人的目的，反而会成为传播细菌，引发医院感染乃至危及患者生命的重要媒介!,47,手卫生控制多重耐药菌传播 最简单, 最有效, 最方便, 最经济 的方法！,48,（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当多重耐药菌患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。,二、强化预防与控制措施,49,（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是

14、在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。,二、强化预防与控制措施,导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程,50,为什么严格执行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？,二、强化预防与控制措施,（四）加强清洁和消毒工作,51,医院环境表面是细菌的“储藏库”,52,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 ,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器 电话 ,手频繁接

15、触的物体表面是高度危险的！,53,医院环境表面是细菌的“储藏库”,*,*,54,2013年上海市医院感染质控中心对上海市46所医院ICU环境中高频接触物体表面的清洁状况进行调查。,55,共采集样本450份，平均合格率为37.1% 电话机的合格率最低仅为13.8% 电脑键盘、鼠标的合格率为20.0% 各类把手的合格率为33.8% 手高频接触点是日常清洁中容易忽略的地方。 仪器面板及表面在大多数医院中每天都会进行清洁消毒擦拭工作，但合格率也仅为47.3% 在ICU环境物体表面清洁工作上仍有很多要改进的地方。,常见病原体在无生命环境表面存活时间,Kramer, BMC Infect Dis, 200

16、6; Dancer SJ, LID 2008; Chiang, Crit Care Med 2009; Dancer 2007, Hardy 2007,56,57,环境传播比其他直接传播方式更能持续,58,感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病患有关,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE几率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA几率提高34%！,Huang et. al., Arch Int Med 2006, 166:194551,59,临床证据粪便中带有MRSA的腹泻患者,床架：100% 血压计袖带：88% 电视遥控器：75% 床头柜：63% 洗手盆：63% 在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。 Boyce J. Journal of Hospital Infection,2007.,