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1、糖尿病足的诊治策略,广东省中医院 血管外科 黄学阳,定义：糖尿病足是发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。,概 述,概 述,“糖尿病足综合症状”包括一系列病理情况，如糖尿病神经病和周围血管病变、夏科氏神经性关节病、足部溃疡、骨髓炎以及潜在的可预防的终点和截断术。,流行病学,糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用很高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。 预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。,流行病学,W
2、PS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。 WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。 WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。 WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。 WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。 WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。 WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。,病因学,神经病变：50%的T2DM患者存在神经病变和足部危险因素，躯体神经（感觉、运动）和自主神经病变 血管病变
3、：微血管和大血管病变 感染,病因学,神经病变 植物神经病变：足部皮肤出汗减少，皮肤干裂破损，易引起感染 感觉神经病变：感觉减退或缺乏，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展 运动神经病变：足畸形、肌肉萎缩,病因学,血管病变 大小动脉粥样硬化及血栓形成，致使血管腔狭窄或阻塞，足部缺血 小血管及微血管病变，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血循环的情况下（如外伤、感染、过冷及过热等）血流不能相应增加，可引起坏疽，尤以足趾为甚,病因学,感染 感染是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素 糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,危险因素,病史：以往有过足溃疡或截肢
4、；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。 神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。,中国2型糖尿病防治指南 2007年版,危险因素,血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。 皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥。 骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。 鞋/袜：不合适的鞋袜 吸烟,足部溃疡好发部位,伴有骨髓炎的深部足感染,反复压力造成足溃疡的示意图,诊 断,糖尿病足的 Wagner分级法,糖尿病足病变
5、的相关检查,糖尿病足病变的有关检查,一、病史 二、神经系统检查,Semmes-Weinstein 10 克 单纤维丝法,振动感觉阈值,Semmes-Weinstein单丝测定步骤单丝垂直放置皮肤上施力使单丝弯曲去除压力90%患者鉴定异常的部位其他推荐的部位,糖尿病足病变的有关检查,足压计,足底半定量测压,糖尿病足病变的有关检查,三、皮肤温觉和温度检查 四、压力测定,糖尿病足病变的有关检查,五、周围血管检查,1、通过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。 2、踝动脉-肱动脉血压比值（ABI） 方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准） 结果： 正
6、常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7重度供血不足： 0.5,糖尿病足病变的有关检查,3、血管造影 用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。4、超声多普勒 测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效。,糖尿病足病变的有关检查,六、糖尿病足溃疡合并感染的检查 1、局部感染征象 红肿、疼痛和触痛。可应用探针探查疑有感染的溃疡。 2、特殊检查（目的是确定是否有深部感染） X平片、99mTc骨扫描 、111In标记的白细胞扫描、核磁共振等。,糖尿病足病变的有关检查,七、Charc
7、ot关节病的检查 X平片见到严重的Charcot关节病的特征性改变 99mTc骨扫描早期骨摄入增加 111In标记的白细胞扫描区别Charcot关节病与骨髓炎。阴性结果可除外感染,Charcot关节病,治疗,如何处理 糖尿病足溃疡,治 疗,1. 预防为主 定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素 教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护 穿着合适的鞋袜 去除和纠正容易引起溃疡的因素,治 疗,2. 注意消除一些已知血管病变的危险因素治疗高血压，降低血脂，戒烟，控制糖代谢，改善微循环 3. 积极治疗足部溃疡清创、引流、抗感染 4. 溃疡愈合后可穿特制的矫形鞋以避免再受压，防止溃疡复发,治 疗,
8、5. 高压氧治疗坏疽 :高压氧能促进全身血液循环改善患肢缺氧，对促进伤口愈合有一定作用。每日高压氧舱治疗一次，10次为一疗程。 6. 动脉重建和截肢对于血管病变严重者，在保守治疗的基础上，应行血管重建术。对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，应行截肢术,肢体缺血的介入治疗,糖尿病足感染的分期外治,（1）急性感染期（发病至术后第1-4天左右）外治原则：纵深切开、充分引流。方法：沿肌腱走形行纵深切开+ “渴疽洗方”足浴 （2）好转缓解期（术后第5天2周左右）外治原则：蚕食清创、持续灌注。 方法：逐步清除坏死组织+ “渴疽洗方”足浴 （3）恢复期外治原则：祛腐生肌。 方法：祛腐
9、生肌油膏（或祛腐生肌油纱）外敷,急性感染期,纵深切开,好转缓解期,恢复期,中药“渴疽洗方”足浴,典型病例,急性感染期 （2011-11-1）,患者冯冰，女性，48岁，住院号：0214122,好转缓解期（2011-11-7）,恢复期 （2011-11-14）,Charcot关节的治疗 “减压” 急性期治疗的关键全接触石膏模型（使用直至红肿消退）定制的模型鞋柔软的鞋垫 二磷酸盐（抑制破骨细胞） 外科手术治疗效果不佳,治 疗,全接触石膏,Aircast气囊鞋,减轻足底压力,半 鞋,毡性泡垫,减轻足底压力,预防性糖尿病鞋,液体硅树胶注射,减轻足底压力,每天检查脚，特别是足趾间隙； 有时需要有经验的医护
10、人员来帮助检查足； 定期洗足，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间隙； 洗足时的水温要合适，低于37； 不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温； 避免赤足； 避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；,穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常； 不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子； 干燥皮肤可以使用油膏类护肤品； 每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子； 水平地剪趾甲； 由专业人员修除胼胝或过度角化的组织； 一旦有问题，及时找到专科医生或护士。,糖尿病足的预防,糖尿病足的预防 多学科的协作,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育 足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套 专科医生加强糖尿病的控制,糖尿病足事业展望,1进一步加强人才培养，壮大糖尿病足病专业队伍 2加强对“三甲医院”与基层医院对于糖尿病足病双向转诊模式的探讨： 3加强我国糖尿病足病相关的基础与临床原创性研究： 4加强临床新技术的开发及其技术转化，降低医疗成本 5加强足病临床诊疗的规范管理： 6进一步加强糖尿病足病相关知识宣教，预防糖尿病足病的发生：,谢谢指正！,大学城医院血管外科新貌,
