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1、癌痛治疗指南,南京医科大学一附院肿瘤中心 穆庆霞,癌痛治疗指南,重视癌症疼痛治疗 药物治疗的主要方法 阿片类药物适用于癌症疼痛治疗 保证癌症止痛药物的供应 三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）,北美CME癌痛评估原则,获得详尽可信的疼痛主述病史 进行详尽的体格检查及神经学检查 评估病人的精神心理状况 评估疼痛严重程度 治疗过程中动态的再评估,癌痛治疗指南,疼痛,=0,随诊,0,评估,无肿瘤相关疼痛,有,7,速滴定短效阿片 预防便秘、恶心 心理治疗,24小时再评估,47,速滴定短效阿片 预防便秘、恶心 心理治疗,2448小时再评估,13,NSAID或短效阿片,2472小时再评估,癌痛治疗指南,疼
2、痛,痛,速滴定短效阿片药 预防便秘，恶心 心理治疗,痛46,滴定短效阿片药 预防便秘，恶心 心理治疗,痛13,NSAID或扑热息痛或滴定短效阿片 预防便秘，恶心 心理治疗,24h 再评估,2448h 再评估,2472h 再评估,疼痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛13,阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN 辅助用药 疼痛治疗知识 心理治疗 注意止痛治疗反应 每周再评估，定期随访,癌痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛7,评估诊断 评估阿片剂量 考虑辅助用药,痛46,继续滴定阿片 考虑辅助用药 疼痛治疗知识,24h 再评估,2448h再评估,癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片,疼痛710或临床适应,口服 （峰
3、60）,Iv（峰15）或PCA,不加量阿片,加量阿片,510mg 口服即时吗啡或等效阿片,口服吗啡日量1020,不加量阿片,加量阿片,25mg iv 吗啡或等效阿片,1020 iv 吗啡日量,癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片（续）,口服滴定,60再评估,疼痛程度不变,倍增剂量,疼痛减轻50,维持剂量不变,疼痛减轻50,计算有效剂量（q4h）,Q4H按时给药，备日量1020q1h P.R.N.,癌痛治疗指南,渐进滴定短效阿片,疼痛46或临床适应,不加量阿片,口服 （峰60）,加量阿片,510mg口服即时吗啡或等效阿片,2550口服吗啡 日量,4h再评估,疼痛减轻50,增量2550%,疼痛减轻50,
4、计算有效剂量（q4h）,Q4h按时给药，备日量1020q1h P.R.N.,癌痛治疗指南,调整剂量至理想止痛（2472h内） ATC和PRN同时调整 NSAIDs 超限量（扑热息痛4g/d） 只增阿片量 可待因限量1.5mg/kg 理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂 疼痛1200mg/24h，正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药用量）,NSAIDs严重不良反应,癌痛治疗指南,初始剂量：曾用弱阿片：10mg q4h，或缓释剂2030mg q12h虚弱/老年：初始量低，5mg q4h肾功能不全：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积 P.r.n.2次/24h，增加按时用药剂量30
5、50（23d） 因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回肠造口术者，慎用于肾功能不全者。 恶心呕吐：氟哌啶醇1.5mg st，睡前,初次口服吗啡用药指南（1）,癌痛治疗指南,便秘：缓泄剂（co-danthrusate或番泻叶多库酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药通便。 告诉病人初用药时可能嗜睡。 如果吞咽困难或持续呕吐，可经直肠给药，剂量相同。注射用药剂委为口服剂量1/2。 门诊病人需详告用药方法，安排随访。,初次口服吗啡用药指南（2）,癌痛治疗指南,方案1（普通吗啡片或溶液） 吗啡q4h按时，等量prn 12天后，如仍疼痛或p.r.n.2次/d，增加剂量 继续按时q4h，q1
6、h等量p.r.n. 调整剂量30-50，每2-3d，至q4h满意止痛 睡前加倍，避免睡眠中唤醒病人,初次口服吗啡用药指南（3）,癌痛治疗指南,方案2（普通片和缓释片） 开始同方案1 稳定止痛后，改为12h或24h缓释片，日量相同 普通片p.r.n.单次量为日量的1/6,初次口服吗啡治疗指南（4）,癌痛治疗指南,方案3（缓释片和普通片） 缓释剂20-30mg q12h 或40-60mg q24h 普通片p.r.n.，单次量为日量的1/6 调整剂量30%-50%，每2-3d，至按时给药满意止痛,初次口服吗啡用药指南（5）,癌痛治疗指南,呼吸8/min，容易唤醒，无紫绀：观察，减量及减下一剂用药 呼
7、吸8/min，不能唤醒，和/或紫绀：0.4mg+NS10ml IV0.5ml(20ug) IV 2min 重复至呼吸恢复良好纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药,纳洛酮解救医源性阿片过量,癌痛治疗指南,糖皮质激素,Step 1,三环类抗抑郁剂或抗癫痫药,Step 2,Step 3,Step 4,Step 5,三环类抗抑郁剂和抗癫痫药,NMDA受体通道阻滞剂,脊神经麻醉,神经性疼痛辅助用药,癌痛治疗指南,1.NMDA受体通道阻断剂：美沙酮氯胺酮金刚烷胺 100mg po BID 2.解痉剂丁溴东莨菪碱双环维林，双环胺 3.肌肉松弛剂解释，理疗，安定及放松治疗，痛点局麻+激素（0.5%布比卡因+甲基强的松龙80mg）,癌痛治疗指南,口服片剂,液剂,舌下含片直肠栓剂透皮贴剂,皮下注射 脊神经麻醉止痛,给药途径,美施康定的剂量个体化方案,初始剂量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史从10-30mg q12h 开始 剂量滴定：剂量滴定方案（TIME原则）,
