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1、1,创伤的现场急救及急诊室处理,福建医科大学附属第一医院 急诊科,2,随着航空、高速公路和工农业的发展，交通事故和工伤时有发生。现代战争和恐怖事件的不断发生, 使创伤的发生日益增多,据报道，美国每年死于创伤患者超过12万人，残废者达80万人。创伤急救工作的重要环节，首先应注意现场急救的组织和伤员的运送，然后是在医院的救治工作。严重创伤患者多数有致命的脏器和系统的损伤，伤后伤员常处于垂危状态，存活或死亡往往取决于能否在短时间内获得有效的救治，因而做好现场急救和转送工作，具有特殊而重要的意义。,创伤的现场急救,前言,3,一. 创伤的分类和创伤严重性的判断,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判
2、断,4,长期以来有关学者在探讨一种对创伤严重程度的分级标准，用以判断创伤的严重性和对医疗质量及数量的评价，但至今还没有一个公认的估计方法，因为任何一种分类都不能准确反映创伤刺激的复杂性。1952年Moore将创伤划为lo个等级。12级代表最轻的创伤，9l0级为广泛的软组织和骨损伤。1954年Grant根据创伤组织的范围，以拳头的大小为一个单位粗略地估计创伤。1959年Howard将不同创伤用计分法来反映其严重程度，以40分为最严重的创伤，死亡率也最高。计分的标准取决于创伤的解剖学性质，创伤与治疗间相隔的时间和复苏时所需的液体补充量。,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判断,5,Kirkp
3、atrick提出用创伤指数来估计损伤的严重性。作者分别通过病史、性别、年龄、种族、症状和体征以及X线和化验检查等，初步收集了60个不同参数，除去那些意义不大和不可靠的因素后，最终记录收集了25个参数，然后分别按5个组别以1、3、4、6四个数值记录来判断它的严重性(表11)。,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判断,6,表11,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判断,7,(一) 创伤记分(trauma score) 简称TS，其内容如表12创伤记分,注：GCS评分(glasgow Coma Scale)1睁眼；自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼12语言反应回答切题5回答不切题4答非
4、所问3只能发音2不能言语l3运动反应按吩咐动作6刺疼能定位5刺疼能躲避4刺疼后肢体能屈曲3 刺疼后肢体能过度伸展2不能活动1 创伤记分为上述A+B+C+D+E积分的总和,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判断,8,Jacobs等指出：TS为1416者，生理变化小，存活率高(96)；13者，生理变化很大，死亡率高(96)；413者，生理变化明显，救治效果显著。文献资料中常以TS136kPa(100mmHg)(收缩压) 1 毛细血管充盈迟缓或血压1105120kPa(8599mmHg)(收缩压) 0 无毛细血管充盈或血压35次分) 0 无胸腹部(thorax and abdomen) 2 腹
5、、胸无压痛 1 腹、胸有压痛 0 腹肌紧张、裢枷胸或胸腹部穿透伤运动(motor) 2 正常 ， 1 有疼痛反应 0 无反应或体位固定语言(speach) 2 正常 1 答非所问 0 无或单音节 总GRAMS评分(五部分相加） 本评分的灵敏度为83917，高于TS；特异度为498898。,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判断,表13 GRAMS评分法,11,(三)院前指数(prehosphalindex) 前指数简称PHI。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标做为评分参数，每项又分为3或4个级别，伤员4个参数得分之和即为PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHl分值上加上4
6、分为其最后分值。作者指出，03者为轻伤，死亡率为0，手术率为2，420者为重伤，死亡率为164，手术率为491；PHI判别重伤的灵敏度为944，特异度为946。均优于其他院前评分。,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判断,12,表14 PHI评分,创伤的现场急救,创伤的分类和创伤严重性的判断,13,二. 创伤患者的现场急救和运送,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,14,（一）现场急救 1发现窒息者，及时解除呼吸道梗阻和呼吸机能障碍。对舌后坠造成的阻塞，可立即用口咽管通气，或将舌牵出固定；立即清除口腔内异物、血块、分泌物等；采用半坐位，防止误吸。对开放性气胸进行密封包扎。心跳、呼吸
7、停止的患者，尽快作心肺复苏(口对口人工呼吸和胸外心脏挤压)。颌面部份有移位的组织，可能阻塞呼吸道时，应立即进行复位包扎。2. 对大量出血必须立即有效地止血，可根据不同情况应用加压包扎，填塞或止血带等方法，以挽救生命。但应防止滥用止血带。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,15,3. 严密包扎伤口，以免在运送途中暴露，增加继发性感染。稍加压力的包扎，一般出血可以被制止。遇到肠脱出、脑膨出等内脏脱出，应进行保护性包扎，避免干燥或受压。4对骨折、关节伤、肢体挤压伤，大块软组织伤，都要用夹板固定。固定范围要包括上下两个关节，以免在运送途中骨折断端移位，造成继发性损伤。如无夹板可以就地取材，或将
8、上肢固定于胸壁、下肢固定于对侧健肢。5可能时用止痛剂和抗感染药物。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,16,（二）运送1.重患者的运送一般使用担架，放在救护车或直升飞机上。 2.疑有腹部创伤需手术的患者，应用卧位运送。3.胸部伤者，运送时均应使用担架或救护车并取半坐位。4.如空运时，飞行高度不宜过高。其余患者一般可采取仰卧位。但为了减轻颠簸，如全身情况允许时，采用坐位或半坐位比卧位更好。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,17,5.昏迷或有窒息危险的患者，最好用半俯半卧位。 6.用汽车运送重症患者，特别是骨折患者时，应将伤员置于底层，并将担架固定牢靠，以减少颠簸和担架前后摆动的
9、影响，预防发生机械性外伤。用普通车运送时，车厢上可加些沙土，以增加重量，担架上再放些稻草、树枝、树叶或其他铺垫物，以缓冲颠簸的影响。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,18,（三）早期急救和运送中常见错误1. 对于开放性损伤不能采取有效的止血措施，虽然原始损伤开放伤口不大，常见有小腿开放骨折，由于止血措施不力，也无有效制动，加上长时间转运过程中的颠簸，来院后造成不应有的失血性休克。因此这类伤员在转运中除采取有效止血措施外，需给以静脉输液，以维持有效循环容量。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,19,2. 某些开放损伤或肢体不全离断，由于唯恐在转运过程中不易控制出血，而不遵照止血
10、带使用的基本原则，超时间的应用，在期间也不放松，有的甚至连续使用56小时，而造成远侧肢体组织的长期缺血损害，产生组织毒素，而在到达医院后，一些无经验的医生，在不作任何准备，采取相应措施情况下，并未作正确的创伤病理分析，判明是否能保留肢体情况下，即刻放松止血带，由于组织毒素大量回吸收，而造成严重的中毒性休克。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,20,3. 某些严重创伤的病人，由于损伤而出现低血容量，并对大的长骨干骨折在转运途中不作有效制动，而造成骨髓内脂肪不断释放。在低血容量状态，特别判有失血休克时，发生毛细血管前的小动脉收缩，使脂肪栓子在该处易于停留，我们分析我院收治12例脂栓征患者发
11、病机理时，发现这些病例在转院时骨折均未制动，这也是脂栓征发生的重要因素之一。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,21,总之，在现代化急救转运尚不普及情况下，从基层转运至中心医院时，转运伤员的医生应掌握基本原则，根据伤员的具体情况，因地制宜的采取有效措施，以免发生不必要的错误。如估计有血容量不足的伤员，应在转运过程中给以输液；开放伤口有效的止血措施；脊柱或其他部位的骨折患者的正确搬动和给以必要的制动，以防止不必要的继发性血管神经损害等，均是应采取的必要措施。,创伤的现场急救,创伤患者的现场急救和运送,22,三 .严重创伤急救的基本技术及急诊室处理,创伤的现场急救,严重创伤急救的基本技术,
12、23,(一)、心肺复苏术临床上，由于各种严重创伤可造成心脏、大血管损伤、窒息、呼吸衰竭等，或在处理创伤的麻醉和手术过程中，患者可以发生循环、呼吸突然停止，这是临床死亡的开端，需要及时、快速、果断而正确地进行抢救，即复苏术。对复苏的时限，呼吸、心跳停止超过l0分钟而复苏成功的屡有报道。复苏术应包括：立即进行急救处理，以恢复血液循环和氧的供应，即同时建立人工呼吸和人工循环。尽快恢复心、肺、脑正常的自主功能，即自主心跳、自主呼吸和意识恢复。 防治复苏后产生的各种并发症,创伤的现场急救,严重创伤急救的基本技术,24,(二)、输液、输血技术和监护一)输液、输血的基本原则 输液、输血是严重创伤患者急救的基
13、本治疗措施，能否正确地掌握输液输血技术，是急救成败的关键之一。作为一名外科医生，应正确认识外伤失血后血容量改变及血液动力学变化。其输液输血的基本原则是 1确保输液的途径；2正确地选择输液剂；3掌握输液的方式和速度；4合理的输液量。,创伤的现场急救,严重创伤急救的基本技术,25,二)中心静脉插管和中心静脉压测定中心静脉插管可通过各种途径置入。但严重创伤患者的抢救中，锁骨下静脉穿刺插管具有重大的实用价值。可用作输注液体、高营养液及某些特殊药物、或通过锁骨下静脉置入电极于心脏内复苏以及测定心排血量等。,创伤的现场急救,严重创伤急救的基本技术,26,1锁骨下静脉穿刺及留置导管方法(1)经锁骨下途径：患
14、者乎卧位，头稍低，肩放平或在肩胛间区垫一薄枕，使肩低于背部，便于操作。但肩过份往后，会使锁骨下间隙变窄，增加穿刺困难。穿刺左右侧的选择，原则上两侧均可，但一般选择右侧为多；因为左侧可能损伤胸导管，而右侧锁骨下静脉距上腔静脉较近，头臂静脉干与上腔静脉所成角度大，导管较易进入上腔静脉。若单纯从操作上考虑，则右力的术者行锁骨下穿刺以右侧较方便。,创伤的现场急救,严重创伤急救的基本技术,27,穿刺点可在锁骨内、中13交界处锁骨下缘约lcm处。消毒铺巾后，露出锁骨内13及胸骨上凹部位。局麻后，选用特制的穿刺针头 针尖穿刺方向朝内、后、上，指向胸锁关节。对肥胖患者，可用一手指压住胸骨上凹引导进针方向。针体和皮肤约呈45角，肥胖患者进针点要适当下移，以便滑过锁骨下缘。消瘦患者锁骨隆起，锁骨下间隙较大，针体和皮肤角度应适当减小，注意针体勿在软组织内改换方向，以免留置导管后造成折曲。穿刺针进入锁骨下静脉后，即有流畅的静脉血抽出。如需置导管，则将注射器拔下，将导引钢丝送入穿刺针内约2030cm,退出穿刺针,再用扩张管沿导引钢丝将皮肤扩张后退出,然后将导管沿导引钢丝送入血管内约1520cm, 拔出钢丝,再将导管露出皮肤及稍远处缝合两针或用透明胶布固定，防止导管意外脱出。穿刺针孔用无菌敷料盖住用透明的胶布贴好,局部压迫1015分钟,预防穿刺口出血。,
