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1、2018/10/19,1,心律失常 Cardiac Arrhythmia,抚顺矿务局总医院循环内科 薛德刚,2018/10/19,2,第五节、室性心律失常,室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动和心室颤动,2018/10/19,3,描述期前收缩心电图特征时常用到下列术语：,间位性期前收缩：又称插入性期前收缩，指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇。 单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间歇相同。 多源性期前收缩：指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则称为多形性期前收缩，其临床意义与
2、多源性期前收缩相似。 频发性期前收缩：依据出现的频度可人为地分为孤立和规律性期前收缩。常见的二联律与三联律就是一种有规律的频发性期前收缩。前者指期前收缩与窦性心搏交替出现；后者指每2个窦性心搏后出现2次期前收缩。连续三个或以上期前收缩称心动过速。,2018/10/19,4,是指希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心搏。 病因:生理性(精神不安、过度烟酒、咖啡) 、病理性（CHD、RHD、心肌炎、手术）、药物作用（洋地黄、抗抑郁药）和离子紊乱（低钾、低镁等） 自律性增高、心室内折返激动和触发活动 是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关 心悸、类似电梯快速升降的失重感等
3、,一、室性期前收缩,2018/10/19,5,室性期前收缩心电图表现为：期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通长0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反；往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的2倍。,2018/10/19,6,*室性早搏-二联律*,2018/10/19,7,*室性早搏*,2018/10/19,8,室性并行心律,心室的异位起搏点规律的自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。 心电图表现：异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位搏动间期的整倍数；当主导心律（如窦性心
4、律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波；,2018/10/19,9,治 疗,无器质性心脏病：不会增加发生心脏性死亡的危险性。以消除症状为目的，避免诱发因素，药物宜选用美西律、阿替洛尔、普罗帕酮等急性心肌缺血：急性心肌梗死发病24小时内，有很高的原发性心室颤动的发生率；原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系，不主张预防性应用抗心律失常药物；早期应用-阻滞剂可减少心室颤动的危险；急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，应针对改善血流动力学障碍，同时注意洋地黄中毒或离子紊乱慢性心脏病变：心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩；避免应用I类药物； -阻滞剂疗
5、效不显著，但能减低心肌梗死后猝死发生率；严重的室性期前收缩，或室性期前收缩致明显血流动力学异常者，应迅速控制利多卡因、胺碘酮等,2018/10/19,10,室性心动过速,室性期前收缩的连续状态。非持续性室速（时间小于30s，能自行终止）常无症状;持续性室速（时间大于30s，需药物或电复律终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血 病因:器质性心脏病 、药物、电解质紊乱等； 特发性阵发性室速（见于无器质性心脏病） 机制:折返激动,自律性增高，触发活动,2018/10/19,11,室性心动过速心电图特点,室性早搏连续出现在三次或三次以上； QRS波群宽大畸形，时限超过0.12秒， ST-T与QRS波
6、群主波方向相反； 心室率100250次/min，节律规则或略不规则； 心房独立活动与QRS波无固定关系，形成室房分离，偶尔逆传夺获心房； 通常发作突然开始； 心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可以下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群；部分夺获心室，出现室性融合波；,2018/10/19,12,室性心动过速心电图,2018/10/19,13,室性心动过速-心室夺获(箭头),2018/10/19,14,*室性心动过速伴房室分离*,2018/10/19,15,双向性室性心动过速,是一种少见的心律失常，是室性心动过速的一种特殊类型。 心电图表现：心动过速时
7、，QRS波群的主波方向出现上、下交替改变。 此类心律失常除见于洋地黄中毒外，还可见儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者（属于遗传性心律失常的一种类型）。,2018/10/19,16,双向性室性心动过速,2018/10/19,17,（一）终止室速发作：伴血流动力学障碍首选电复律,药物无效者也可电复律，能量为100200J；血流动力学较稳定的非持续性室速，静脉予利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等；心导管右心室起搏，超速抑制终止室速； 普罗帕酮不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者；洋地黄中毒引起的室速不宜电复律； （二）预防复发：治疗原发病、去除诱因；药物治疗（阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔）、射频消融术、埋藏式心
8、脏复律除颤器、外科手术；,治 疗,2018/10/19,18,特殊类型的室性心动过速,（一）加速性心室自主节律（缓慢型室速） 心电图：连续发生3-10个起源于心室的QRS 波，心率常为60-110次/分，开始与终止呈渐进性，发作短暂或间歇； 常发生于急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、洋地黄中毒等； 不影响预后，无需抗心律失常治疗；,2018/10/19,19,（二）尖端扭转型室性心动过速,心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向，频率200-250次/分 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 常见病因：先天性和获得性 先天
9、性-遗传性心律失常：先天性长Q-T综合症 获得性心源性：高度房室传导阻滞，逸搏心律伴有巨大的T波代谢性：低钾、低镁伴有异常的T波及u波药物性：如奎尼丁、抗抑郁药、大环内酯类抗生素等神经源性：颅内病变,2018/10/19,20,*尖端扭转型室性心动过速*,2018/10/19,21,心室扑动和心室颤动,室扑为心室肌快而规则的无效搏动，室颤的前奏；室颤为各部分心室肌快而不规则的乱颤。对血流动力学的影响等于心脏停搏 严重器质性心脏病，心外因素，触电、溺水 心室自律性增高、心室肌细胞间复极时间不同步或二者的共同作用 心脏骤停表现，为致命性心律失常 心肺复苏,2018/10/19,22,心电图表现,心
10、室扑动快速而规则的大幅度的正弦曲线状波，频 率为150300次/minQRS波与T波融合无法辨认，等电线消失心室颤动QRS波群和T波消失，代之以形态、振幅 频率极不规则的颤动波频率约250500次/min,2018/10/19,23,心室扑动和心室颤动,2018/10/19,24,第六节、心脏传导阻滞,房室传导阻滞 室内传导阻滞,2018/10/19,25,可发生于房室结、希氏束或左右束支 度AVB：房室传导延缓但无脱落度AVB: 有部分心房激动不能传入心室；分I型和II型度AVB: 完全性房室传导阻滞依据房室传导阻滞的程度、持续时间、与心功能受损状况和原心脏病变而异。从无症状至休克、心衰、昏
11、厥和猝死,（一）房室传导阻滞,2018/10/19,26,第一度房室传导阻滞,每个P波后均有下传的QRS波群 P-R间期0.20s,2018/10/19,27,二度房室传导阻滞心电图表现,二度型房室传导阻滞P-R间期逐次延长，直至P波不能下传出现心室脱漏相邻R-R间期进行性缩短，直至下次心室脱漏（3）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍二度型房室传导阻滞P波后QRS波群出现周期性脱漏P-R间期固定,2018/10/19,28,第二度房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞,第二度I型房室传导阻滞,2018/10/19,29,通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度。凡连续出
12、现2次或2次以上的QRS波群脱漏者（例如，呈3:1、4:1传导的房室阻滞），常称为高度传导阻滞。,2018/10/19,30,2018/10/19,31,（三）三度房室传导阻滞,P波与QRS波群无关 P波频率 QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则 可见到窦性P波 也可为心房纤颤或心房扑动等,2018/10/19,32,三度房室传导阻滞,QRS波群： 取决于逸搏心律心室节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,2018/10/19,33,*三度房室传导阻滞*,典型表现： 1、
13、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,2018/10/19,34,*三度房室传导阻滞*,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,2018/10/19,35,*房颤+三度传导阻滞*,2018/10/19,36,房室传导阻滞的治疗,一度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞，多无临床症状，无需特殊治疗。 异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞。 阿托品适用于阻滞位于房室结的房室传导阻滞。 二度型
14、、三度房室传导阻滞安装人工起搏器。,2018/10/19,37,指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滞,完全性和不完全性阻滞 单支、双支阻滞无临床症状，三支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现。,二室内传导阻滞,概 述,2018/10/19,38,右束支细而长，易于受损。也见于健康人 。左束支阻滞常提示心肌弥漫性病变，多见于左心室负荷过重的心脏病变 左前分支、左后分支阻滞：以左前分支阻滞多见，常见于冠心病 双束支、三束支阻滞多见于原因不明的传导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死,病因和发病机制,2018/10/19,39,根据 QRS波群的时限是否
15、0.12秒而分为完全性和不完全性束支阻滞。 所谓完全性束支阻滞并不意味在该束支上激动绝对不能传导，只要两侧束支激动的传导时间差别超过40毫秒以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动，从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。,2018/10/19,40,（1）右束支阻滞,完全性右束支阻滞的心电图表现：成人QRS波群时间0.12秒；V1或V2导联QRS呈rsR型或M型，此为最具特征性的改变；I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04秒；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间0.05秒；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波方向与终末S波方向
16、相反，仍为直立。若QRS形态和完全性右束支阻滞相似，但QRS波群时间0.12秒，则诊断为不完全性右束支阻滞。,2018/10/19,41,完全性右束支传导阻滞,QRS波形态 V1为rSR波，呈M型 V5为qRS波，S波宽阔且较深 I、aVL在QRS终末为宽大、粗钝S波； aVR后部出现宽大、粗钝R或R波继发性ST-T改变,2018/10/19,42,不完全性右束支传导阻滞,QRS时限0.12s 图形与完全性相似,2018/10/19,43,（2）左束支阻滞,完全性左束支阻滞的心电图表现：成人QRS波群时间0.12秒；V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗顿或有切迹；I、V5、V6导联q波一般消失；V5、V6导联R峰时间0.06秒；ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反。 若QRS波群时间0.12秒，则诊断为不完全性左束支阻滞。,
