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1、,室性心律失常的危险分层与处理,西南医科大学附属医院 范 忠 才,主要内容,室性心律失常分类室性心律失常危险分层几种常见器质性心脏病合并室性心律失常的治疗ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS,室性心律失常的分类,从频度及形态上：室早（偶发、频发、多源、成对） 室速（短阵、持续、单形、多形、双向型、尖端扭转） 室扑、室颤,室性心律失常分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或非持续性室速 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的非持续性室速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过
2、速或心室颤动,室性心律失常的分类 2016室性心律失常中国专家共识,临床分类 1、血流动力学稳定型 无症状 轻微症状 2、血流动力学不稳定型 晕厥前症状 晕厥 SCD 突然心脏骤停,根据心电图分类 1、非持续性VT 单形性 多形性 2、持续性VT 单形性 多形性 3、无休止性室速 4、束支折返性心动过速 5、双向性VT 6、TdP 7、心室扑动、颤动 8、室速/室颤风暴,根据基础疾病分类 慢性冠状动脉疾病性心脏病 心力衰竭 先天性心脏病 神经症 非器质性心脏病 婴儿猝死综合征 心肌病（DCM、HCM、ARVC）,室性心律失常的分类,主要内容,室性心律失常分类室性心律失常危险分层几种常见器质性心
3、脏病合并室性心律失常的治疗ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS,室性心律失常的危险分层,由于心脏性猝死，室性心律失常危险评估意义重大 实际工作中，“危险性” 判断很有难度，高估或低估的情况广泛存在 至今尚无关于室性心律失常危险分层的建议或指南,室性心律失常的危险分层,室性早搏LOWN分级（1971年，急性心肌梗死） 0级 无室性早搏 1级 偶发、单形，室性早搏 30次/h 2级 频发、室性早搏 3 0次/h 3级 多形室性早搏 4a级 成对室性早搏 4b级 连续 的( 3次) 室性早搏 5级 R on T型室性早搏,室性心律失常的危险分层,室性早搏LOWN分级的评价 1、1971年，
4、美国医生Lown和Wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系，首次量化了室性早搏(室早)的危险分层。 2、不少学者指出Lown分级标准存在的缺陷。 3、显然，HOLTER报告及临床医生简单应用该分级来进行危险评估是不恰当。,室性心律失常的危险分层,室性心律失常的危险分层应从以下几方面来综合评价并区别等待： 临床特征室性心律失常类型心脏疾病心功能状态遗传基因,室性心律失常危险分层,关键点 1、有、无器质性心脏病 2、是室早、还是室速、室颤,无器质性心脏病的室性早搏,危险分层：良性、恶性之分，大多为良性。 目前存在的问题：是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为
5、冠心病。 心脏分子遗传病（LQTS、SQTS、Brugada综合征、早期复极综合征等）,处理意见： 从预后角度不支持抗心律失常药物治疗； 对症状明显而无法耐受者：首选-受体阻滞剂； 短时间应用抗心律失常药：可选Ib类如美西律和Ic类如普罗帕酮以缓解症状，不宜Ia类或III类药物； 不要用早搏数或Holter的方法来评价所谓的治疗效果； 射频消融地位提高。,无器质性心脏病的室性早搏,无器质性心脏病的室速,危险分层：血液动力学一般稳定。 起源于右室流出道的特发性室速：又称运动诱发或腺苷敏感性VT,可选用维拉帕米、普罗帕酮； 左室特发性室速：又称分支性VT或维拉帕米敏感性VT,首选维拉帕米静脉注射，
6、普罗帕酮也有效； 部分持续时间很长后，演变为心动过速性心肌病。 特发性室速射频消融可根治，成功率高。,有器质性心脏病的室性早博,危险分层：根据基础心脏病不同对待心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-阻滞剂已证实有效,ACEI也可能有效如果早搏很多，或有多形复杂室早，或心脏基础情 况不稳定，一般不要使用I类抗心律失常药，可以使用III类药物。,室早诊治流程图 2016年室性心律失常中国专家共识,有器质性心脏病的非持续性室速,危险分层：有恶化的可能需认真评估并积极寻找可能存在的诱因（如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等）心腔内电生理
7、检查是评价预后的重要方法,有器质性心脏病的非持续性室速,EPS评估可以诱发持续室速ICD植入无条件ICD：按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速： 药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗 -阻滞剂: 有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁和症状明显者:按持续性室速用抗心律失常药。预防或减少发作,如胺碘酮,NSVT诊治流程图 2016年室性心律失常中国专家共识,有器质性心脏病的持续室速、室颤,危险分层：预后不良，容易引起心脏性猝死 室速、室颤的治疗：包括终止发作和预防复发 终止发作：电复律+药物，药物常用胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛
8、尔）,持续性单形性室速(SMVT) 诊治流程图 (2016年室性心律失常中国专家共识),持续性多形性室速/室颤诊治流程图 (2016年室性心律失常中国专家共识),主要内容,室性心律失常分类室性心律失常危险分层几种常见器质性心脏病合并室性心律失常的治疗ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS,急性冠脉综合症(ACS)心肌梗死致心功能不全扩张性心肌病致心律失常性右室心肌病(ARVC)心力衰竭,缺血性心脏病SCD风险,90%SCD患者尸解提示存在CHD 75%SCD患者具有心肌梗死病史 LVEF40%是SCD的独立危险因子 频发多源PVC是SCD的独立危险因子 NSVT是SCD的独立危险因子，
9、特别在心功能不佳的患者预后更差,急性冠脉综合征相关的心律失常,积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低胺碘酮利多卡因：可以减少ACS的VF发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正,不稳定的持续性室性心动过速 单形性VT,EF值正常：可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因； 单形性VT,EF值低：推荐使用胺碘酮或利多卡因； 多形性VT：同时基线QT正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索他洛尔； 多形性VT,EF值低:推荐给予胺碘酮，必要时利多卡因
10、。,急性冠脉综合征相关的心律失常,既往心肌梗死致左室功能不全,I类既往心肌梗死导致左室功能不全者，如存在心衰应进行积极治疗（C）既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，如果没有条件进行冠脉血运重建，植入ICD治疗（IA）,既往心肌梗死致左室功能不全,I类 既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天，LVEF低于或等于3040，NYHA心功能分级II或III级）者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，ICD治疗可以减少SCD，作为一级预防治疗降低总死亡率（A） 既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流
11、动力学不稳定的持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过1年者，ICD可以有效减少SCD，降低死亡率（IA）,IIa 类 ICD辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（C）既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不能或拒绝接受ICD治疗者胺碘酮可以减轻症状（C）既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1年者，ICD治疗复发的室速是合理的（C）,既往心肌梗死致左室功能不全,扩张型心肌病,扩张型心肌病的猝死约30，其中一半为
12、室性心律失常，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等； 危险分层比较困难,一般自身疾病重者猝死发生率也高；电生理检查的价值不高改善预后的药物（阻滞剂，ACEI）也减少猝死胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致ICD用于一级预防的试验结果不一致，SCDHeFT中相对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低,建议：I类电生理检查可以诊断束支折返性心动过速和指导 射频消融对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩张型心肌病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD对LVEF3035，NYHA或级，最佳药物治疗，预期寿命1年的扩心病患者，ICD可以一级预防猝死，减少总死亡率。,扩张型心肌病,致心
13、律失常性右室心肌病,建议：I类 合并持续室速或室颤的ARVC患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD预防猝死 病变广泛的ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，晕厥原因不明不能排除室速或室颤，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，安装ICD可以预防猝死 合并持续室速或室颤的ARVC患者，ICD不可行时，胺碘酮或索他洛尔可能有效 ARVC患者尽管应用抗心律失常药物治疗仍反复发生室速，射频消融可以作为常规治疗之外的选择,急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药物应该使用胺碘酮心衰患者无症状NSVT发生率于3080。若有症状，可使用胺碘酮心衰患者50为猝死。经验治疗和一些临床试验不支持抗心律
14、失常药物可改善生存CRT可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争议,心力衰竭,心力衰竭,建议：I类 LVEF40，有室颤或血流动力学不稳定的室速,最佳药物治疗，预期寿命1年，ICD可以二级预防猝死 心梗40天以后，LVEF3040，NYHA或级，最佳药物治疗，预期寿命1年，ICD可以预防猝死及减少总死亡率 LVEF3035，NYHA或级，最佳药物治疗，预期寿命1年，ICD可以预防猝死，减少总死亡率 接受其它最佳治疗的心衰患者，胺碘酮和/或阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非持续性） 当电复律和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性心动过速或不能预防复发时，有应
15、用胺碘酮的指征,主要内容,室性心律失常分类室性心律失常危险分层几种常见器质性心脏病合并室性心律失常的治疗ICD治疗指南-2008ACC/AHA/HRS,ACC/AHA/HRS2008 ICD治疗适应证 （二级预防）,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤,A,B,B,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级 NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,
