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1、血液吸附临床治疗进展 浙江大学医学院附属第一医院,内容提要:,血液灌流基础知识 血液灌流在中毒领域的应用 血液灌流在危重症领域的应用 组合型人工肾和尿毒症并发症 非生物型人工肝的治疗模式 DNA免疫吸附技术的临床应用 血液灌流在临床其他领域的应用,血液吸附（HP）：也称血液灌流，是指借助体外循环设备，将血液引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。常见的吸附剂材料:活性碳、树脂。,血液灌流的基本原理,一、血液吸附的基本原理：,树脂血液灌流技术路线,1、调节树脂孔径到特定的区间调节反应体系温度、搅拌速度，采用高分子悬浮聚合方法，控制交联度和选择致
2、孔剂。在苯乙烯、二乙烯苯共聚时，经过控制聚合反应的有关因素，可设计和合成具有“量体裁衣”特点的特殊结构与性能的大孔离子交换树脂和新型吸附树脂。,树脂的网络骨架,树脂的分子筛作用示意图,吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异 通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质 掠过 树脂： 筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分,2、调整树脂分子基团极性,选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。,3、调整膜孔及亲脂性,合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂性。,树脂吸附示意图,HD、HF、HP 原理与机制,弥
3、散,对流,吸附,500,5000,50000以上,由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为60 000D， 故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过60000D。,大 血脂（LDL、HDL） 分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A） 子 免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质 中 化学中毒 分 胆红素 子 维生素尿素氮肌 酐 小 糖 水 分 电解质(Na、K、Ca、Cl) 子 水份（H2O）,血透,血滤,灌流,双重过滤,吸附疗法,各种血液净化技术清除的物质范围,血液/血浆灌流（HP） ：较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏
4、水亲脂基团有很高的吸附能力。,血液灌流的支持设备：,血液灌流是血液净化方法中技术难度较小的一种净化方法。血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。,灌流机,单泵,透析机,血滤机CRRT机,人工肝机,二、树脂血液灌流 在中毒领域的应用,血液净化是目前唯一被证实能有效的清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。,临床应用,血液净化救治中毒的机理：1、清除毒物: 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其
5、生命。2、维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、肝脏功能。治疗中毒导致的肾功能衰竭：急性肾功能衰竭: 不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。在尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。 治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。治疗MODS。3、维持内环境平衡:生命体征；水、电解质平衡。,血液净化救治中毒的适应症,1、血药浓度达到或超过致死量者2、药物或毒物种类、剂量不明者3、无特异性对症解毒药者4、两种以上药物、
6、毒物中毒者5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7、血液净化清除率高于内源性清除者。8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。,血液净化治疗的时机选择与准备,最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。 中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。临床也有毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3 次血液灌流治疗后康复的报道。,中毒救治常用血液净化方式,1，血 液 透 析（HD)基本原理为扩散，采用
7、半透膜。仅限于分子量比较小（一般在数百道尔顿范围内），并为高度水溶性且不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙二醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。 2，血 液 灌 流(HP)适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多位脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效果优于血液透析。临床最常用。 3，血浆置换()通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输大量新鲜血浆或血浆制品。可用于清除血浆蛋白结合率高的物质,如洋地黄、百草枯、
8、三环类抗抑郁药、苯二氮草卓类镇静药等，血药浓度反弹明显。需消耗大量血浆和血浆制品,费用昂贵;有传播病毒性疾病(如各种病毒)的危险,限制了临床应用。,早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的 最佳方法。血液灌流的清除能力是透析的 5 7 倍。 Yang TS， Chang YL ，Yen CK. Haemoperfusion treatment in pigs ，experimentally intoxicated by paraquatJ. Hum Exp Toxicol，1997，16（12）：709-715.,日本学者治疗：连续血液灌流,血液灌流治疗急性中毒的治疗方案,一、普通药物、毒物中毒
9、1、经首次血液灌流治疗后病情稳定者，于次日及第三天分别再行一次血液灌流，全程治疗总共3次。2、经首次血液灌流治疗后病情仍未得到明显改善者，进行血液灌流每4小时1次，入院当天总共完成3次，次日根据患者的病情再决定治疗方案。,血液灌流治疗急性中毒的治疗方案,3、重度中毒合并多脏器功能衰竭的患者，应联合血液透析或CRRT进行持续性的血液灌流治疗，当天运用3支血液灌流器，次日根据患者的病情再决定治疗方案。,卫生部中日友好医院肾病中心的李文歌主任回顾分析了我国近10年各种药物、毒物中毒患者的抢救,认为：HP联合HD已成为应用最多、疗效最好的血液净化模式，应用最多的是： 对各种有机磷农药的中毒抢救：如乐果
10、、敌敌畏、敌百虫、1065、甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷等； 对各种毒鼠药中毒的抢救：如毒鼠强、敌鼠强、鼠克星、氟乙酰胺等； 各种抗癫痫、精神失常和安眠药中毒的抢救； 其他：如鱼胆中毒、中草药中毒、毒中毒、杀虫剂中毒、除草剂中毒、重金属中毒、有机溶剂中毒、以及吗啡类药物、洋地黄类药物、抗生素中毒、肿瘤化疗药物中毒。,最新学术动态：,李文歌，血液净化治疗模式的选择和临床应用，中国血液净化，2007年4月第六期第四卷，217-219,注意事项,血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变；有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改
11、变给药途径。往往需要间隔一定时间、反复几次进行血液净化疗法；单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。,三、血液灌流在 危重症领域的应用,血液灌流在危重症领域的应用：,(一)、危重症的范围 1、基础疾病导致急性肾功衰 2、基础疾病导致两个以上器官衰竭(MODS) 3、重症肝炎 4、重症胰腺炎 (二)、基础疾病危重症收治科室分布 1、外科：冠脉搭桥术与瓣膜置换，器官移植，颅内手术，烧伤，急性创伤，其他普外科疾病。 2、内科：肾脏疾病，呼吸系统疾病，急性高血压与心衰，感染性疾病（脓毒症），慢性肝炎。,Zhuha
12、i Lizhu Medical Bio-Material CO.,LTD.,目前危重症治疗中常用血液净化的技术1、常规血液透析(HD),透析灌流(HDHP) 2、连续性血液净化（CBP），连续性肾脏替代治疗(CRRT)系列技术： 连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，连续性动脉静脉血液透析(CAVD)，连续性静脉静脉血液透析(CVVD)，连续性动脉静脉血液透析滤过(CAVHD)，连续性静脉血液透析滤过(CVVHD)。 3、吸附技术(HP) 4、高容量血液滤过（HVHF），连续性血浆滤过吸（CPFA） 5、血浆置换技术（PE）,Zhuhai Lizhu Me
13、dical Bio-Material CO.,LTD.,血液净化可弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。抑制SIRS时的炎症反应，或清除促炎因子，有利于疾病的恢复。王质刚.血液净化时机的选择.实用医院临床杂志，2005;2:1.,参与SIRS等病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子，有补体系统、凝血与纤溶系统以及免疫系统的活化和损伤。没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。血液净化能有效地清除循环中的细胞因子和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱平衡、调节免疫状态。 王质刚，多脏衰与多器
14、官功能支持系统，大连第二届全国人工肝及血液净化学术年会专题发言,目前多种血液净化方法联合应用将是SIRS和MODS治疗的必然趋势，吸附治疗占有重要地位。黎磊石，季大玺主编，连续性血液净化,第198页,why?,先从SIRS、MODS发病机理来看:,多脏器功能障碍综合症（MODS）,重要物质,answer!,从膜材料材料本身来看:,“经典CRRT,由于滤器筛系数与滤过率较低，以及膜吸附在短时间内饱和，清除细胞因子的作用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合毒素和炎性介质。”,-郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗,answer!,Molecular weight kD,100,0,5,10,2
15、0,30,40,50,60,70,80,90,TNF(T),IL-1,IL-8,Complement activation products,Kinin activation products,PAF,TNF(M),IL-6,Endotoxin(内毒素),IL-10,S-TNFR-II,S-TNFR-II,IL-1ra,促炎反应中,抗炎反应中,MDF,IL-12,IL-6 soluble receptor,IL-4,IL-6 soluble receptor,Cut-off point,-季大玺，2007年广州血液净化论坛,从炎症介质,内毒素等的分子量来看:,answer!,体外吸附内毒素及炎
16、性介质试验 （鲎试剂定性法）,临床试验表明:树脂吸附血液灌流器 对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用,注：与吸附前比较，*P0.05，*P0.01,第三军医大学西南医院ICU对12例重症胰腺炎患者，首先给予常规的内科治疗，在循环相对稳定以后再给予树脂血液灌流，每次2h，根据病情重复3-5次。结果显示：12例患者最多经5次血液灌流后病情均明显稳定，全部病例经治疗后痊愈出院。,张雷、熊建琼等，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007年11卷3期，65-67,临床应用研究（1）：,表1 治疗前后不同次数患者基本生命体征变化,心率（次/min） 呼吸（次/min） 平均动脉压（mmHg）,
