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1、外科实习作业二,实习内容：大肠肛管疾病实习老师：吴娜老师实习地点：一附院住院部实习时间：2009年4月14日实习学生：蒙银华 章雪芳 贵春燕,住院病历,一般资料： 姓名：刘香维 性别：女 年龄：64岁 婚姻状况：已婚 职业：餐饮服务员 籍贯：陕西 民族：汉族 病史叙述者：病人本人 可靠程度：可靠 入院时间：2009年3月28日 医疗费用：公费医疗,主诉：肠外置术后6月余,现病史：患者7月前无明显诱因出现左下腹疼痛，胀气，在当地诊所治疗无效（具体用药不详），后在榆林市第一人民医院性乙状结肠癌根治术，术后出现吻合口瘘，切口渗出大量黄色分泌物，伴发热，于6月前转入我院，在我院术中探查时发现回肠部肿瘤
2、，遂行小肠部分切除术加肠外置术，术后患者切口愈合良好，造瘘口通畅。无发热，无恶心，呕吐，无腹部疼痛，无便秘。术后造瘘口护理良好，但生活不便，现为求进一步治疗，故来我院。患者自入院来，精神可，睡眠可，食纳好，二便正常。,既往史：有糖尿病，高血压（患者隐瞒病情，故不知病程），35年前行膈下脓肿引流术，12年前行子宫次全切除术，否认肝炎、结核病等慢性传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史。 个人史：生于原籍，居住至今，育有2子，子女体健。月经15岁/5-7天/28天/52。 家族史：否认高血压、糖尿病等遗传病史，家族无类似病史。,检查,体格检查：T 36.5 P 19次/分 R 78次/分 Bp
3、 136/80mmHg .全身淋巴结未触及。无 其他阳性体征。专科检查：腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。左侧见一陈旧性疤痕，约13cm，右侧见一造瘘口，瘘口肠壁色泽正常红润，无溃烂，无脓肿。腹壁软无肌紧张，肝脾未触及肿大。全腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块。移动浊音阴性，叩诊呈鼓音。双肾区无叩击痛， 肠鸣音正常，约3-4次/分钟。,检查,实验室检查：行钡剂灌肠造影检查示：1.结肠吻合口位于原结肠脾曲下方,局部未见狭窄,复发,及瘘症现象 2.横结肠炎3.盲升结肠及直肠内较多不规则充盈缺损.考虑粪石.,拟行手术：外置肠还纳术+小肠盲肠端侧吻合术,手术小结：将外置肠还纳，回肠部粘膜
4、未见异常，行小肠盲肠端侧吻合术。,护理问题及措施：,潜在并发症：吻合口瘘告知病人家属给予病人高蛋白，高营养，高维生素，易消化的饮食。严密观察病人的病情，注意伤口有无渗出物，有无腹痛、腹膜刺激征等吻合口瘘的临床表现，做好相关急救的用物，一旦发现，立即报告医生，协助处理。,护理问题及措施,2.营养失调:低于机体需要量除上诉饮食注意事项外,告知病人少吃高脂肪的食物,少摄入腌制食品,增加维生素,微量元素及矿物质的摄入,同时应嘱咐病人预防便秘,保证足够的水的摄入. 3.潜在并发症: 切口感染保护腹部切口,及时更换敷料,密切观察病情,告知病人注意切口有无红肿,发热,有无渗出物.若有异常,应及时告诉医护人员.注意会阴部的清洁卫生,可用1:5000的高锰酸钾温水坐浴,每天1次.,护理问题及措施,4.知识缺乏1)告知病人家属此病的可能诱因,包括饮食习惯中的高脂肪,高蛋白,低纤维,大量摄入腌制食品;遗传因素是本病的诱因,具有家族遗传倾向,因此嘱病人子女经常关注自己的身体状况,若有大便形态的改变,体重骤减腹痛,腹部肿块等情况,应及时就医.此外病人及其子女应预防癌前病变的发生,如溃疡性结肠炎,血吸虫肉芽肿等.一旦生病,应及时就医.2)告知病人家属,此病需定期复查,以及早发现才此病的复发.3)嘱病人保持愉快的心情,避免过度劳累,适当增加体育锻炼,以不感疲劳为宜.形成良好的饮食习惯,排便习惯等.,
