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1、,2018/10/19,2018/10/19,妊娠合并症病毒性肝炎,深圳市妇幼保健院 王晨虹,2018/10/19,概述: 病毒性肝炎是我国最常见的妊娠合并症之一,尤以乙肝为常见。孕前应检测肝功能和病毒负荷,选择肝功能正常和病毒负荷低时计划妊娠;孕期应动态观察肝功能变化,及时评估和处理,病情发展到重型肝炎前进行处理预后良好;妊娠合并重型肝炎死亡率高,在积极内科治疗基础上,选择恰当时机行剖宫产加子宫次全切除有可能改善预后;在母婴传播方面,妊娠合并乙肝研究较多,孕期使用乙肝免疫球蛋白(HB IG)、乙肝疫苗和拉米夫定等进行阻断乙肝母婴传播的有效性和安全性还有待进一步研究;分娩方式以产科指征为主,产
2、后使用乙肝疫苗和HB IG联合免疫可有效阻断母婴传播,母乳检测病毒阴性者可考虑母乳喂养。,妊娠期肝脏的生理变化,妊娠期肝脏 大小、形态不变，组织学正常。 血清蛋白 总蛋白60g/L，白蛋白降低为主，白/球比值下降。 血清酶活性 ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠7个月后可达非孕时2倍。 凝血功能检查 血液处于高凝状态。,妊娠对病毒性肝炎的影响,1.妊娠期 代谢增加，肝糖原储备降低， 肝脏负担增加,易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易发生急性肝坏死,危及母儿生命。 妊娠合并病毒性肝炎易转变为慢性肝炎。 妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。 2分娩
3、期 疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。,病毒性肝炎对妊娠的影响,1对母体的影响 妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重；也可能将肝炎的胃肠道症状当作妊娠反应而耽误病情 妊娠晚期妊娠期高血压疾病发生率增高 分娩时由于肝脏凝血因子合成减少，产后出血率增高 重症肝炎，常并发DIC，直接威胁母儿生命,病毒性肝炎对妊娠的影响,2对胎儿的影响 妊娠早期罹患肝炎，胎儿畸形发生率升高约2倍。 肝炎病毒感染胎儿，使流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡发生率较正常孕妇显著增高，围生儿死亡率明显增加。,病毒性肝炎对妊娠的影响,3母婴传播 病毒性肝炎的母婴传播因病毒类型的不同而不
4、同 乙型、丙型和丁型肝炎病毒易发生母婴垂直传播 丙型和丁型肝炎的母婴垂直传播相对少见 甲型和戊型肝炎病毒主要经粪口途径传播，不通过胎盘传给胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感染,临床表现,潜伏期甲型肝炎为27周，乙型肝炎为1.55个月，丙型肝炎为226周，丁型肝炎为420周，戊型肝炎为28周。 发病特点甲型肝炎起病快而突然，病程短，1421天可完全恢复。乙型肝炎起病缓慢，病程长，恢复期35个月，易迁延成慢性。,临床表现,症状：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛等；部分患者有畏寒、发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒；肝肿大、肝区有触痛或叩击痛。 普通型肝炎病人全身症状和发热多在710
5、天缓解，黄疸则可持续24周。 妊娠晚期易发生重症（暴发型）肝炎,诊断,1病史 有病毒性肝炎病人接触史，或有输血、注射血液制品病史 有病毒性肝炎的临床表现,2辅助检查 肝功能检测 血清ALT增高，特别是数值很高（大于正常10倍以上），血清总胆红素在17mol/L以上，尿胆红素阳性，排除其他原因引起将有助诊断。 病原学检测 甲型肝炎 血清抗HAVIgM阳性，早期粪便中可检测到HAV病毒颗粒或HAV-RNA。,诊断,2辅助检查 病原学检测 乙型肝炎 HbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于HBV感染期。HbeAg阳性提示大量乙型肝炎病毒存
6、在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗HBe阳性提示HBV感染恢复期，传染性较低。HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制。,诊断,病原学检测 丙型肝炎 抗HCV抗体阳性，PCR法可检出组织、血液和体液中的HCV RNA。 丁型肝炎 HDV-Ag出现在潜伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgM出现在感染早期，24周后抗HDV-IgG阳性。 戊型肝炎 潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒颗粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗体，恢复期有低水平的HEV-IgG抗体。,诊断,3妊娠合并重症肝炎的诊断要点 血清胆红素170mol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深。肝脏进行性缩小，有肝臭气味
7、。 中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状。 迅速出现肝性脑病的神经精神症状。 肝功能严重损害，凝血酶原时间延长。 急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征。,诊断,妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期高血压疾病引起的肝损害 妊娠剧吐 药物性肝损害 妊娠急性脂肪肝,鉴别诊断,预防,肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。 HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型肝炎病毒的母婴传播。 HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇，其乳汁中乙肝炎病毒DNA阳性率高，原则上不宜哺乳。但如肝功正常，新生儿进行了联合免疫，可以哺乳。,治疗,1一般处理
8、急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及维生素饮食。 有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水电解质紊乱。 避免应用可能损害肝功能的药物。 预防感染。 防止产后出血。,2保肝治疗 补充大量的葡萄糖和多种维生素。 保肝药物 三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等。 输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促进肝细胞再生。,治疗,3重症肝炎的处理 预防和治疗肝昏迷 限制蛋白质摄入(0.5g/(kgd) 肠道去污染治疗 减少肝细胞坏死及促进肝细胞再生 若已出现肝昏迷，即用降氨药物 若发生肾功能衰竭或DIC应积极处理,治疗,4产科处理
9、 （1）妊娠期： 妊娠早期轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠。 妊娠中、晚期，一般不终止妊娠，病情继续发展时，考虑终止妊娠。,治疗,4产科处理 （2）分娩期： 缩短产程，及时剖宫产。阴道分娩适合于估计短时间内能顺利结束分娩者。 防治出血。 做好抢救休克和新生儿窒息的准备。 （3）产褥期： 预防感染。产后不哺乳者，生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶。,治疗,七、处理,处理原则,重症肝炎,产科处理,饮食 休息,护肝治疗,预防感染,原 则,1.防治肝昏迷 降低血氨 减少肠道氨吸收 其它饮食通便药物 (新霉素 谷氨酸钠等),重症肝炎,2.防治DIC 产前4h 产后12h 慎用肝素 (预防产后出血),产科处理,缩短第二产程 预防产后出血,广谱抗生素 对症治疗 HBeAg(+)退奶,急性肝炎 控制病情 必要时终止妊娠,妊娠期,分娩期,产褥期,重症肝炎 积极控制24h剖宫产,谢谢！,
