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1、高血压药物治疗,昆明医学院附属延安医院 云南心血管病医院,心内科,薛强,中国高血压现状,高血压患病率27.2%，全国高血压患者1.6亿，增长率50/10年 知晓率为44.7%， 治疗率为28.2% 控制率仅8.1%,原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,药物治疗的时机与目标人群,CH2005指南,高血压危险因素分层,TOD,靶器官损害; SBP, 收缩压; DBP, 舒张压,2003 ESH-ESC,一、个体化选药现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。高血压病患者中半数以上有合并症，老年患者尤然（可达7580%）。遵循个体化用药
2、原则(年龄,血生化改变,靶器官损害程度,血压水平,合并症等)有着重要的临床意义。,高血压药物治疗原则,二、联合用药(高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。,1.增强疗效 单一用药，有效率(DBP90mmHg)仅为40%-60%。 为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。 另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。,HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。,单剂治疗 (30%),两种药物联
3、用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),10的法则：Rule of TENS,1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in blood pressure,单药治疗和联合用药原则,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规降压目标,血压显著升高 高/极高度心血管危险 更低降压目标,低剂量单药治疗,低剂量联合用药,不换药 足量使用,换药 低剂量,不换药 足量使用,二或三种药物足量联用,不换药 足量使用,增加第三种药物 低剂量,二或三种药物足量联用,未达目标血压,未达目标血压,3.降低不良反应联合治疗时，各药剂量减少
4、，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和ACEI合用，利尿剂、- 受体阻断剂及血管扩张剂合用等。 4.提高效益费用比,选择药动学和药效学可以互补的药物 小剂量开始 同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用 联合治疗应较单药治疗提高疗效 保护靶器官，避免不良反应 长效和长效药物联合应用 简化治疗方法，尽可能降低费用,联合治疗的原则,三、平稳降压、持之以恒 是抗高血压治疗中的一个重要目标,高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为对症治疗。故一般需长期、甚至终身服药。 流行病学资料显示：当舒张压水平在70110mmHg间波动时，与血压和冠心病相关的发病率和死亡率将会明显升高。血压波动愈大，其靶器
5、官损害愈严重（心肌肥厚、血管重构、肾损伤等）。,四、综合治疗，控制危险因素高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益。,减轻心理压力,适度运动,降压药物种类,利尿剂(Diuretics)钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素拮抗剂（ARB）受体阻滞剂（ -Blocker）受体阻滞剂（ - Blocker ）,利尿剂(Diuretics),利尿剂常用于原发性高血压，噻嗪类作为基础降压药应用最广利尿作用强的利尿剂，并不表明其降压作用更强，例如利尿酸钠利尿作用
6、强于噻嗪类，但降压作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果。,噻嗪类 (Thiazides) 代表药氢氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide) 【机制】 1.早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少。2.长期：血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用，可能是通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力。,【临床应用与评价】治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心衰者,推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角。欧美几个高血压处理原则委员会都建议：无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物据7364例高血压患者统计：首选
7、：利尿药占38%，ACE抑制剂29%，钙拮抗剂13%，受体阻断药10%，其他10%。,【临床应用与评价】 1.小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5 mg/d）即可取得满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获平稳降压作用。2.尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独应用，应与保钾剂合用。3.与利尿剂联用有效的药物利尿剂 CCB利尿剂ACEI或ARB,【优点】作用温和（2-4W）、确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和死亡率。【不良反应】 1. 可产生代谢性不良反应电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症糖耐量：急剧降低血酯：TC、TG增高及HDL25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小,2. 肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾 3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用 4.严重肾功衰(肾小球滤过率60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高血压的治疗（增加死亡率）。一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物。,
