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1、心电图在急性心肌梗死诊断中的价值,从3:2模式转变为1+1模式,急性心肌梗死诊断模式,武汉大学人民医院急诊科,1.缺血性胸痛的病史 2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变 3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变 三条中两条符合急性心梗诊断成立,3:2模式,急性心肌梗死诊断模式,第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1：下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高或压低 出现病理性Q波,1+1诊断模式,急性心肌梗死诊断模式,3:2,1+1,3:2模式： 1.缺血性胸痛的病史 2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变 3.心肌坏死的血清心
2、肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立,1+1诊断模式 第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落 第二个1：下述4条中1条存在时心肌缺血的症状冠脉介入治疗术后ST段抬高或压低出现病理性Q波,急性心肌梗死诊断新模式,急性心肌梗死全球定义,1型 是经典的急性ST段抬高心梗 2型 是继发性心梗 3型 是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡 4型4a型 是指PCI过程所致的心梗4b型 是指支架血栓相关的心梗 5型 心梗与CABG有关,心肌缺血 稳定期,心肌缺血 不稳定期,急性心肌 梗死期,心肌梗死
3、恢复期,心肌梗死 慢性期,心电图,心肌酶和 生化标志物,有变化,有变化,有变化,有变化,显著变化,无变化,无变化,无变化,无变化,TnI/CK-MBLDHAST,在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高， 而在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为AMI的标志性诊断，而心电图则不同，在ACS,急性心肌梗死诊断模式,1+1诊断新模式的出现与心肌坏死后新的生化标记物TnI、TnT在心梗后出现的更迅速，更敏感，更特异有关 心脏肌钙蛋白（I或T）是心肌坏死的生化标记物1.敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死2.特异性强：心脏几乎100%3.心梗后2-3小时增高，维持7
4、-10天以上4.增高2倍有意义,急性心肌梗死诊断模式,新模式的优势:心梗的临床诊断敏感 增高，微梗死的诊断成为现实根据心肌梗死范围的大小分型：显微镜下梗死心肌30%（大面积心梗）,急性心肌梗死诊断模式,心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3小时至7-14天）。但心电图与其相反 心电图诊断心梗尚有以下优势1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预2.不仅定性，而且定位3.不仅诊断，还能分期4.尚有判断预后价值,急性心肌梗死诊断
5、模式,心梗急性期的传统分期急性期 缺血性T波损伤性ST段坏死性Q波）亚急性期 T波演变坏死性Q波慢性期 坏死性Q波,急性心肌梗死心电图再分期,心梗急性期的再分期急性期 缺血性T波 1.超急期损伤性ST段2.进展期坏死性Q波 3.确立期亚急性期 T波演变坏死性Q波慢性期 坏死性Q波,急性心肌梗死心电图再分期,急性期的再分期急性期 缺血性T波损伤性ST段坏死性Q波）亚急性期 T波演变坏死性Q波慢性期 坏死性Q波,急性期：A 超急期T波B 进展期ST段C 心梗确定期Q波,急性心肌梗死心电图再分期,ST段抬高或非抬高分型的临床意义1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）2.不仅定性，而且定量（1）ST段抬
6、高型：红色血栓，完全闭塞（2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞3.为治疗提供指导意见：红色血栓：积极溶栓白色血栓：不溶栓大大减少梗死面积,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,T波高尖,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,T波高尖,ST段抬高,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,T波高尖,ST段抬高,稳定Q波,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,急性心肌梗死心电图再分期,T波改变 1、超急性期的T波改变 出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时,急性心肌梗死心电图再分期,心电图特征 典型者： T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 电压振幅可达2
7、mV 不典型者： T波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖T波出现,急性心肌梗死心电图再分期, 超急性期T波改变的机制 机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关 T波改变与Q波的关系 超急性期T波改变后出现Q波时，出现Q波的导联与T波超急性期改变的导联一致 无超急性期T波改变的原因 T波改变持续的时间短，未能捕捉到 超急性期T波的改变微细而疏漏 同时出现ST段抬高掩盖了T波改变,急性心肌梗死心电图再分期,急性心梗超急期的其他心电图改变 1- J 点抬高-J波形成 （0.1mV;20ms，与ST段起始部抬高融合）2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；,急性心肌梗死心电图再
8、分期,鉴别诊断超急性期T波改变可以是急性心梗心电图的早期改变，也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛引起的变异性心绞痛者,急性心肌梗死心电图再分期,2 、急性早期（进展期）和确定期T波改 变及演变 超急性期后，少数病例T波恢复正常保持直立而不演变 大多数T波逐渐降低，同时升高的ST段成为突出表现，凸面向上抬高的ST段与T波融合形成单向曲线 2周左右ST段逐渐恢复到等位线，T波将进一步演变 ，先演变为先正后负的双向T波，后逐渐倒置,急性心肌梗死心电图再分期,3、亚急性期T波改变 亚急性期倒置的T波逐渐加深， T波呈双肢对称，波峰尖锐，称为“冠状T波” 倒置的冠状T波12周逐渐变浅，一直变成直立
9、 急性心梗一年时， T波可变为直立（约55%） 一年后部分变为直立 部分病例的T波将终身低平或倒置 T波演变这种差异的机制不清，对患者预后评估的意义也无统一解释,急性心肌梗死心电图再分期,ST段的改变ST段抬高出现的时间：ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗,急性心肌梗死心电图再分期,ST段抬高的形态改变：ST段改变的形态常呈斜 型向上或弓背向上型，并 与直立或升高T波的升肢 融合形成类单向动作电位 曲线，显著者形成墓碑样
10、改变。急性期ST段的抬高 呈多态性,急性心肌梗死心电图再分期,ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小,急性心肌梗死心电图再分期,ST段抬高的范围与程度：范围：ST段抬高的导联数一般比坏死性Q波记录的范围大程度：ST段抬高的程度变化大，部分病例可能升高0.1mv 胸痛伴ST段抬高能高度提示发生了心梗，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌生化标志物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心电图表现的心梗病人多数是红色血栓形成的冠脉完全闭塞，故适合做急诊溶栓或冠脉介入治疗,急性心肌梗死心电图再分期,ST段抬高时对应性ST段改变：发生率：
11、心梗ST段抬高时，ST段对应性下降的发生率50-80对应性ST段压低的幅度与ST段抬高的幅度相关，多数24h内消退对应性ST段改变出现的导联与梗死部位相关临床意义：对应性ST段压低改变多数出现在梗死面积较大时，其病死率及各种合并症 的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联前壁导联出现对应改变时，可能代表前 壁存在一定程度的缺血与坏死ST段持续压低12d，振幅0.45mv者，常是多支病变引起的多部位梗死和缺血。,急性心肌梗死心电图再分期,急性心肌梗死心电图再分期,3、Q波改变病理性Q波心肌血流完全中断1520min后可发生心肌坏死，6h后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死的诊断。试验性心梗的资
12、料表明，冠脉血流完全阻断2h后就有R波振幅的降低或消失，病理性Q波或QS波出现，这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与电功能的丧失时间并非完全一致,急性心肌梗死心电图再分期,病理性Q波传统标准 时限40ms 振幅同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限30ms 振幅1mm 需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”,急性心肌梗死心电图再分期,病理性Q波的形成条件心肌梗死的直径2.5cm，临床约20的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波梗死心肌的厚度左室壁的50或厚 度0.50.7cm；梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约
13、10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波,急性心肌梗死心电图再分期,Q波及演变急性心梗后几小时（6-12h）心电图可出现病理性Q波（此时R波振幅已经降低），并在几天内充分发展，在1-2d形成病理性Q波，在3-4d内由不稳定变为稳定70-80者Q波终生存在。6的病理性Q波可以完全消失，10-15的病理性Q波部分恢复，由病理性Q波转变为小q波 Q波较快消失或部分恢复的机制常用心肌顿抑解释，而晚期消失者则用坏死心肌的解剖学愈合解释，或是对 侧部位发生再梗，使原Q波消失,急性心肌梗死心电图再分期,Q波的临床意义新出现的病理性Q波
14、再结合临床胸痛等表现，有确定心梗的诊断意义。陈旧性心梗时，心肌生化标记物的检查对心梗的诊断已完全失去意义，病理性Q波则有决定性诊断价值。除此诊断价值之外，病理性Q波还能为梗死部位定位，以及确定相关动脉等作用病理性Q波在心梗的诊断中也有局限性，例如对无Q波性心梗、微灶或小灶性心梗的诊断价值低,急性心肌梗死心电图再分期,冠状动脉解剖,冠状动脉供血,左室： 前间壁、前壁：LAD 前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX右室： 主要来自RCA,急性心肌梗死心电图传统定位,心肌梗死罪犯血管诊断进展 ECG与AMI的预后,1. STavR或梗塞面积大，预后差； STavR伴前壁心梗左主干或LAD近端堵塞STavR伴 V5 V6 ST左主干或三支血管病变STavR伴前壁心梗梗死面积大，住院心衰发生率 高，预后不良STavR伴下壁心梗梗塞面积大，预后差,
