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1、附件附件 1 1：辽西北供水工程（三段）建设监理辽西北供水工程（三段）建设监理承包人用表目录及表式承包人用表目录及表式山西黄河水利工程咨询有限公司山西黄河水利工程咨询有限公司辽西北供水工程监理项目部辽西北供水工程监理项目部承包人用表目录 序号表格名称表格类型表格编号1施工技术方案申报表CB01承包人简称2012技案 号2施工进度计划申报表CB02承包人简称2012进度 号3施工图用图计划报告CB03承包人简称2012图计 号4资金流计划申报表CB04承包人简称2012资金 号http:/ RN6S1001618SI_3.htmlhttp:/digi.163 .com/06/0228/10/2B
2、1RN6S1001618SI_3. htmlhttp:/ 2B1RN6S1001618SI_3.html 资金 号5施工分包申报表CB05承包人简称2012分包 号6现场组织机构及主要人员报审表CB06承包人简称2012机人 号7材料/构配件进场报验单CB07承包人简称2012材验 号8施工设备进场报验单CB08承包人简称2012设备 号9施工放样报验单CB11 承包人简称2012放样 号10联合测量通知单CB12承包人简称2012联测 号11施工测量成果报验单CB13承包人简称2012测量 号12合同项目开工申请表CB14 承包人简称2012合开工 号13分部工程开工申请表CB15 承包人简
3、称2012分开工 号14设备采购计划申报表CB16承包人简称2012设采 号14-1设备采购计划申报表附表CB16 附表 115混凝土浇筑开仓报审表CB17承包人简称2012开仓 号16单元工程施工质量报验单CB18承包人简称2012质报 号17施工质量缺陷处理措施报审表CB19承包人简称2012缺陷 号18事故报告单CB20承包人简称2012事故 号19暂停施工申请报告CB21承包人简称2012暂停 号20复工申请表CB22承包人简称2012复工 号21变更申请报告CB23承包人简称2012变更 号22施工进度计划调整申报表CB24承包人简称2012进调 号23延长工期申报表CB25承包人简
4、称2012延期 号24施工月报表CB32承包人简称2012月报 号25材料使用情况月报表CB32 附表 1承包人简称2012材料月 号26主要施工机械设备情况月报表CB32 附表 2承包人简称2012设备月 号27现场施工人员情况月报表CB32 附表 3承包人简称2012人员月 号28施工质量检验月汇总表CB32 附表 4承包人简称2012质检月 号29工程事故月报表CB32 附表 5承包人简称2012事故月 号30完成工程量月汇总表CB32 附表 6承包人简称2012量总月 号31施工实际进度月报表CB32 附表 7承包人简称2012进度月 号32验收申请报告CB33承包人简称2012验报
5、号33报告单CB34承包人简称2012报告 号34回复单CB35承包人简称2012回复 号CB01 辽 西 北 供 水 工 程施工技术方案申报表施工技术方案申报表（承包人简称2012技案 号）合同名称： 合同编号：致：根据施工合同约定，我方今提交 工程（名称及编码）的 施工组织设计 施工措施计划 工程测量施测计划和方案 施工工法 工程放样计划 专项试验计划和方案请贵方审批。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 13份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，
6、承包人3份 、监理机构 3份 、 发包人 6份 ，设代 1份 。CB02 辽 西 北 供 水 工 程施工进度计划申报表施工进度计划申报表（承包人简称2012进度 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据施工合同约定，我方今提交 工程（名称及编码）的： 工程总进度计划 工程年进度计划 工程月进度计划请贵方审批。附件：1.施工进度计划。 2.图表、说明书共 页。3. 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 13份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人3份 、
7、监理机构 3份 、发包人 6份 ，设代 1份 。CB03 辽 西 北 供 水 工 程施工用图计划报告施工用图计划报告（承包人简称2012图计 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据施工合同约定，我方今提交 工程（名称及编码）的： （总）用图计划 时段用图计划请贵方审查。附件：1.施工用图计划。2. 承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 13份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人3份 、监理机构 3份 、发包人 6份 ，设代 1份 。CB
8、05 辽 西 北 供 水 工 程施施工工分分包包申申 报报表表（承包人简称2012分包 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称分包工程编码分包工程名称单位数量单价分包金额 （万元）占合同总百分比金额的 （%）合 计附件： 分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资料） 。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核
9、意见。监理机构：（全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 12份 ，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人 3份 、监理机构 3份 、发包人 6份 。CB06 辽 西 北 供 水 工 程现现场场组组织织机机构构及及主主要要人人员员报报审审表表（承包人简称2012机人 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1.组织机构图。2.部门职责及主要人员数量及分工。3.人员清单及其资格或岗位证书。4.承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：
10、（全称及盖章）签收人：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 12份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人 3份、监理机构 3份、发包人 6份。CB07 辽 西 北 供 水 工 程材材料料/ /构构配配件件进进场场报报验验单单（承包人简称2012材料 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件数量如下表。拟用于下述部位：1. ；2. ；3. 。经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。承包人试验序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结
11、果附件：1.出厂合格证。2.检验报告。3.质量保证书。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日审核意见:监理 机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 12 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 3 份、监理机构 3 份、发包人 6 份。CB08 辽 西 北 供 水 工 程施施工工设设备备进进场场报报验验单单（承包人简称2012设备 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1.2.3.经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期
12、计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注123456 附件：承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（全称及盖章）日 期： 年 月 日审核意见： 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 12 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 3 份、监理机构 3 份、发包人 6 份。CB04 辽 西 北 供 水 工 程资金流计划申报表资金流计划申报表（承包人简称2012资金 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）我方今提交 工程项目的资金流计划。请贵方审核。年月工程和材料预付款完成工作量付款保留金扣留其 他应得付款合 计附件：计划使用金额计算说明承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构： 签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 12 份，由
