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1、细菌耐药与 抗菌药物合理应用,安徽医科大学第二附属医院 检验科,抗菌药物应用之难点,抗菌药物作用的靶点是细菌 但同时需考虑患者的因素 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策,人体,抗菌药物,致病菌,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,抗菌药物与个体化治疗,患者生理状态（老年，儿童，孕妇） 患者感染严重性（轻症，重症） 患者感染部位（脑膜炎、肺炎等） 合并其他疾病（肝、肾功能、糖尿病）,目前临床细菌耐药情况,目前临床感染的细菌以G-菌约占65%，主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌和肠杆菌属细菌。 主要耐药类型：耐-内酰胺类的G-杆菌；质粒介导的产E
2、SBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌；染色体编码的产-内酰胺酶的阴沟肠杆菌和产气肠杆菌；另外，多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌均为临床感染性疾病的棘手问题。 G+菌引起的感染约占35%，以葡萄球菌和肠球菌主；重要的耐药菌株有：MRSA、PRSP、VRE和高耐氨基糖苷类的肠球菌。,细菌耐药机制,遗传学机制 生物化学机制,细菌耐药机制,遗传学机制 天然耐药（固有耐药） 获得性耐药（染色体突变，质粒转移，转座子插入）,细菌的细菌耐药机制,天然耐药性 与抗菌药物无关，是细菌固有的，在某种抗菌药物发现或产生之前所分离的细菌已对该药具有耐药性。 获得性耐药 染色体介导的耐药突变，插入 质粒
3、介导的耐药转导、转化、接合、易位,染色体介导的耐药,染色体介导耐药性- 稳定- 垂直传播- 无水平传播(耐药性不会从一种细菌传给另一种细菌),质粒介导的耐药,质粒介导的耐药性不稳定 可以水平传播 由一个细菌传给另一个细菌, 甚至是不同种细菌,质粒介导的ESBLs （大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）,克雷伯菌,质粒转移的过程,CBD,大肠杆菌,Tetracycline,Gentamicin & Tobramycin,Ceftazidime,Penicillins,Quinolones,质粒的结构（多重耐药性）,Amikacin,Ceftriaxone,Trimeth/sulfa,细菌耐药的化学机制,生物
4、化学机制 产生灭活酶 结合靶位改变 膜孔蛋白或细胞壁结构改变，渗入减少 泵出机制 代谢途径改变,药敏试验能提供哪些信息？,所用试验的抗菌药都是临床应用可能有效的 天然耐药的药物不做药敏试验 了解细菌获得性耐药表型 根据标志性抗菌药物的敏感性，推测耐药机制；并推测其他药物的敏感性 检测细菌耐药性变化,临床常见细菌分类,形态 染色,革兰阳性球菌,革兰阳性杆菌,革兰阴性球菌,革兰阴性杆菌,肠杆菌科,非发酵菌,葡萄球菌 链球菌 肠球菌,棒状杆菌 李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌,大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽,葡萄球菌主要耐药机制,葡萄 球菌,天然耐药,产青霉素酶,产生PB
5、P2a 结合靶位改变,Van基因编码 结合靶位改变,氨曲南 替莫西林 多粘菌素,青霉素耐药 约95,耐甲氧西林葡萄 球菌（MRSA） 约4060,对所有-内酰 胺类药物耐药对喹喏酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 交叉耐药,万古霉素耐药 非常罕见,葡萄球菌药敏试验,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯唑 西林,敏感,耐药,苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素,轻、中度感染： 则根据药敏，选择磺胺 或多西环素利福平,重度感染： 万古霉素或替考拉宁利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁/ 达福普丁、达托霉素等,链球菌药敏试验,链球菌感染及抗菌药物应用,链球菌,天然耐药,青霉素 很少耐药,氨曲南 替莫西林 多粘
6、菌素 低水平氨基糖苷类,一般感染：青霉素、阿莫西林 严重感染：青霉素庆大霉素或青霉素克林霉素或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等,肺炎链球菌感染 及抗菌药物应用,肺炎 链球菌,苯唑西林 （青霉素）敏感,苯唑西林 （青霉素）耐药 约1040,首选：青霉素，氨苄青 过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等 重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、 万古霉素,万古霉素利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类,肠球菌感染及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,头孢菌素，克林霉素 磺胺，低水平氨基糖苷,青霉素或氨苄青霉素 庆大霉素（根据药敏）,万古霉素庆
7、大霉素（根据药敏结果）,青霉素R 万古S,青霉素R 万古R,利奈唑胺（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）,肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用,肠杆菌 科细菌,天然耐药,三代头孢S,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,二代、三代头孢氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢,多见于：大肠，肺克，变形 头霉素类、碳青霉烯类、内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂,产ESBL 3040,产AmpC,多见于：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属 和沙雷菌属 碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮,常见非发酵菌的耐药特征,非发 酵菌,铜绿假单胞菌 天然耐药,不动杆菌 天然耐药,青霉素、
8、氨苄青、阿莫西林/克拉维酸、 四环素、大环内酯类、利福平、氯霉素 磺胺类、窄谱或口服头孢菌素青霉素， 糖肽类，达托霉素，利奈唑胺,对全部氨基青霉素、一代、二代头孢 一代喹诺酮，四环素，磷霉素，作用于 革兰阳性菌的抗生素,天然耐药的抗菌药物与铜绿相似， 且对头孢他啶和碳青霉烯类耐药。 对磺胺类敏感,嗜麦芽窄食 单胞菌,常见非发酵菌感染 与抗菌药物合理应用,非发 酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 （根据药敏，一般联合用药）,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星 氨苄
9、西林舒巴坦,TMPSMZ，环丙沙星， 氨曲南 替卡西林克拉维酸可与以上三种 抗菌药物联合使用,嗜麦芽窄食 单胞菌,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 多粘菌素E ：副作用大，对肺炎效果差 米诺环素，多西环素：可以克服所有的泵出机制。与多粘菌素合用效果较好。 替加环素：即将上市 大剂量舒巴坦 根据被检测菌的MIC，选择联合用药,细菌对药物敏感性（MIC）改变 与抗菌药物合理用药,金葡菌对万古霉素MIC的变化,2000 (n=945),2001 (n
10、=1026),2002 (n=1317),2003 (n=1297),2004 (n=1418),金葡菌对万古霉素的MIC值,Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886,*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果,分离菌株的百分比(%),万古霉素MIC爬升与临床疗效,时间,Cmax,MIC,T MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC（Area under curve),浓度,PK/PD(药动力学/药效学）参数,AUC/MIC Cmax/MIC TMIC
11、,临床常见几个问题,1、为什么有的报告很多种药物？有的仅报告几种药物？我们想用的药物在药敏实验中没有做？报告的药物种类是根据细菌种类的不同而有所不同想用的药可能是天然耐药，可能其敏感性被其他标志性药物所预报,2、是否能将所有的药都做药敏实验？没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测多种抗菌药物的敏感性没有可能：不是所有的药都可以做药敏实验的（需要药物在体外稳定，需要具备操作标准和解释标准）,3、药敏报告敏感，但临床治疗无效细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位和药代动力学因素 给药剂量和用药方式：时间依耐性、浓度 依耐性、抗生素后效性 特殊人群因素 药敏试验中有些药物单独使用无效，但可 以与其它药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,4、在药敏试验报告中，MIC越小的抗菌药物效果越好吗？不是；感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。不同种抗菌药物之间， MIC无可比性,小 结,耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策 细菌药敏试验可以在选择抗菌药物种类上为临床提供参考 药敏试验不但可以预报试验药物的耐药表型，而且可以推测其他药物的敏感性，提供更大范围的药物选择 通过检测细菌对抗菌药物的MIC，可以为抗菌药物的个体化治疗和优化治疗提供依据,谢谢大家！,
