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1、医院等级评审 院感重点内容,院感科盛瑞玲,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,医院评审总体目标,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,卫生部三级综合医院评审标准2011版,一、基本标准项目,适用于所有二、三级综合医院（含县医院）,二、核心条款项目,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“”标志。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三、可选项目,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别控
2、制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,新标准的综合性评价方法四个维度,四个方面的综合评价医院的书面评价 医院的信息统计评价 现场评价 社会评价（第三方社会机构）,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,PINGSHEN,评审新特点PDCA,凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效。,持续改进、螺旋上升,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,标准条款的性质结果,评分说明的制订遵循PDCA循环原理（P-plan计划 D-do执行 C-check检查 A-action处理），即
3、通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,1.医院感染属于护理院感组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。2.共52个条款，其中核心条款4条。3.检查人员：1人。4. 检查时间：至少3天,院感组,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,六个重点,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,院感检查内容涉及方面,组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs
4、的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒灭菌与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,院感核心条款,有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。,根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗 菌药物的合理使用。有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠 球菌（）的控制措施。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监 测报告及时反馈到医务人员，
5、并方便查询。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。有预防多重耐药感染措施培训。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,院感检查涉及部门,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理院感实际检查科室,必查科室：,1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；,2、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊；,3、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室
6、、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、静脉配置中心、实验室、医疗废物及污水处理站。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,随机抽查科室：,1、临床科室： 呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、神经内科、神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产科、产房、肿瘤科（疼痛）、(国家或省级重点专科)；,2、门诊科室： 注射室；,3、相关科室： 支助中心、入院室、营养科。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,检查方法,检查方法分为现场检查与追踪评价两部分,现场检查：分为现场抽考、查看资料、现场评价、现场询问、抽查病历五个部分。,1.现场抽考：每个科室抽考 人六步洗
7、手法，计算洗手正确率； 查看 名医务人员在进行（或进行引流、穿刺、换药等操作时）接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,2.查看资料：,医院感染病例、耐药菌病例登 记本 院感相关知识学习培训及考核记录 医院感染管理小组活动记录 院感质量自查及持续改进记录（质控本） 本科室重点环节 重点人群与高危因素的清单,各种消毒、灭菌效果监测结 果登记 紫外线灯或空气消毒机消毒及维护保养记录 医疗废物交接登记本。 监测本、三管防控、职业暴露登记及报告处理流程 手卫生管理记录、职能部门监管记录,科室质控本质控整改 追踪管理,内容包括：科室质
8、量安全指标+如何质控每月定期召开小组会，自查科室医院感染控制情况； 完善会议记录，备查； 根据会议记录持续改进院感控制质量。,质控本填写模板,院感小组活动记录 时间：xxxx年xx月xx日 地点:xxxx 主持人：xxx 记录人：xxx 参加人员： 会议议程： 1、 2、 3、 存在问题： 原因分析： 改进措施： 效果评价：（通过整改及定期督查，质量是否提高） ,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,3、现场评价,ICU的设置、流程和布局等是否符合要求,手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；,VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染 预防控制措施落
9、 实情况；,一次性及无菌物品管理,医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,4、现场询问, 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责 随机询问医护人员 医院感染核心制度 医院感染诊断标准 本科室重点环节与高危因素 医院感染及暴发流行上报时限及程序 耐药菌防控（诊断、隔离医嘱、标识、隔离措施等） 重点部位医院感染防控 医疗废物分类及处置 手卫生 消毒隔离 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,5、抽查病历,查阅运行病历 了解医院感染病例登记、报告、调查表 医院感染诊断 有
10、无漏报 病原菌送检等情况,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,评审科室要点,（一）医院感染管理组织体系,访谈人员：院长、分管院 长、医务、护理、门诊、 总务后勤、设备、药剂等部 门负责人及其它委员会成 员 访 谈 内容： 1.国家医院感染管理法律 法规规范性文件 2.医院感染管理办法 3.消毒管理办法 4.抗菌药物临床应管理 办法 5.医疗废物管理条例 等。,评价要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医 疗质量管理目标。,医 院 感 染 管 理 委 员 会,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,三级管理体系,院
11、感小组架构,科室院感小组,科主任 （组长）,护士长 （副组长）,监控医生 （质控员）,监控护士（监测员）,院感小组工作：强落实 重管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（二）医院感染管理部门,访谈人员：医院感染管理 专职人员访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责等检查地点：感染管理科,评价要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。,感染管理部门,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（三）普通病房医院感染管理,访谈人
12、员： 病房负责人、医 师、护士、卫生 员等访谈内容： 医院感染管理基 本知识检查地点： 内外科病房,评价要点： 布局流程 规章制度 操作流程 消毒灭菌隔离 手卫生 无菌操作 暴发处置 医疗废物管理 科室自查 主管部门监管 持续改进成效,普通病房,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,注意： 治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面 是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。无菌物品打开后需注明开启日期，使用时 间保持多长为宜？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（四）ICU、NICU医院感
13、染管理,访谈人员： ICU 、 NICU 临 床 医师、护士、卫 生员等访谈内容： 医院感染管理基 本知识检查地点： ICU、NICU病房,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（三管）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理、督导检查等,ICU NICU,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（五）手术室医院感染管理,访谈人员： 手术医师、护士 麻醉医生 卫生员访谈内容： 医院感染管理基 本知识检查地点： 手术室,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、围术期用药、消毒灭菌隔离
14、、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理、督导检查等,手术室,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（六）消毒供应室医院感染管理,访谈人员： 消毒供应中心护 士长及工作人员访谈内容： 医院感染管理基 本知识检查地点： 消毒供应室,评价要点：布局流程 规章制度 操作流程 清洗消毒灭菌 外来器械管理 一次性医疗用品 管理、职业防 护物理、化学、 生物监测 督导检查等,消 毒 供 应 室,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（七）产房医院感染管理,访谈人员：科室负责人、医师、护士、卫生员访谈内容：
15、 医院感染管理基 本知识检查地点： 产房,评价要点：布局流程 规章制度 操作流程 消毒灭菌隔离 手卫生 无菌操作 一次性医疗卫生 用品管理 环境卫生学监测 医疗废物管理等,产房,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（八）血液透析室管理,访谈人员： 血液透析室负责 人、医生、护士 、技师、卫生员 等访谈内容： 血液透析管理基 本知识检查地点： 血液透析室,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程人员配置及培训、消毒隔离、设备管理、一次性耗材管理、手卫生、无菌操作、传染病四项 筛查、透析病历管理及运行数据库建立、透析用水检测、NI暴发处置、职 业防护、医疗废物管理、督导检查等,血液透析室,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（九）内科门诊及急诊医院感染管理,访谈人员： 内科门诊医师、 护士、卫生员、 病人等访谈内容： 医院感染管理基 本知识检查地点： 内科、急诊科门诊,评价要点：布局流程 预检分诊 手卫生 消毒灭菌隔离 职业防护 医疗废物处置 科室自查 主管部门监管 持续改进成效,内科门诊急诊,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（十）微生物室医院感染管理,访谈人员： 细菌室工作人员 等访谈内容： 医院感染管理基 本知识检查地点： 细菌室,评价要点：布局流程 规章制度 消毒灭菌隔离 职业防护 耐药菌检测 临床沟通 标本处置等,
