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1、勇敢战胜乙肝，迎接健康明天,浅谈慢乙肝抗病毒治疗注意事项,慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到,认识乙肝？ 为什么要抗病毒治疗？ 何时开始抗病毒治疗？ 抗病毒治疗的方案有哪些？ 乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？,慢性乙肝的全球性负担,3.5亿慢性乙肝病人我国HBsAg阳性率为9.09%每年1百万人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因,小球形颗粒,管形颗粒,丹氏颗粒,核心抗原,乙肝病毒,单纯的病毒复制并不损伤肝脏,慢性乙肝的本质是由病毒引发的 免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期 不识别 不攻击,免疫清除期： 清除与病毒的较力,病毒占上风,复
2、发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,乙肝病毒是如何传播的？,血液传播 医源性传播,密切接触、性传播,母婴传播,母婴传播,母婴传播约占50以上，其中宫内感染约占4.54%，其余为分娩时的感染； 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染； 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中； 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、 阴道分泌物而感
3、染；,父婴传播发生率不清，但比例不高， 有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的HBsAg阳性率为17.99%。,父婴传播,因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员(意外暴露)较高。,医源性传播,夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个 月，其HBV指标的阳转率高达53。但 HBsAg的阳性率仅14，提示夫妻间HBV 传播率虽高，但转慢率不高，多数自然 痊愈。,性传播,血液传播,最常见的血液传播：输血、共用针筒 血液传播的其他途径：皮肤上的伤口口腔内的溃疡理发、扎耳钉 对献血员筛查HBsAg后显著降低
4、,主要与垂直传播有关,乙肝的家庭聚集现象,一般情况下日常生活接触和消化道传播是不太可能的。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。,哪些途径不会传播乙肝,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,如何确定是否患了乙肝,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,什么是乙肝二对半检查,HBsAg抗-HBs HBeAg抗HBe 抗HBc（HBcAg不常规检测） 测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。,乙肝血清学检测：乙肝
5、抗原,表面抗原 (HBsAg) 最先出现的血清学标志 持续时间 6 个月 = 慢性感染 现症感染的标志,e 抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg 转阴后恢复的标志 乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好 若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染 与病情恢复或免疫力无关,表面抗体 (抗-HBs),e抗体 (抗-HBe),核心抗体 (抗-HBc),乙肝“两对半” 意义如何？,什么是大三阳、小三阳,大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性 小三阳：HBsAg 、抗HBe、抗
6、HBc三项阳性 无论是大三阳还是小三阳均要进一步查 肝功能 乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA检测,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接 了解体内病毒载量和复制情况；并可用于 判断抗病毒治疗的效果,什么样的乙肝需要治疗,大三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性 小三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性 转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动， HBV DNA阳性 肝硬化倾向或已有肝硬化,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：1. 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2. 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3. 乙肝病毒携带者即便不予治疗
7、，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）,慢性乙肝的治疗,慢性乙型肝炎目前难以治愈。 治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙肝的抗病毒治疗是关键,乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首 其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”,抗病毒治疗针对直接病因 乙肝病毒复制,长期抗病毒治疗很重要,目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制 抗病毒治疗要达到足够
8、的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃,坚持长期抗病毒治疗 持续抑制病毒复制,抗乙肝病毒药物主要分为两类： 干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素 核苷(酸)类药物：我国上市的有4种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。,抗乙肝病毒药物,选择治疗方案要考虑到生育问题,抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕； 在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕； 核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？ 所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做,为什么要抗病毒治疗?,乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首,一个完
9、整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤，如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等,乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。,HBV的结构与病情的关系,感染HBV之后,乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”,急性乙肝,6个月,HBV被清除 产生保护性抗体 机体知道如何保护我们不再感染HBV,慢乙肝,6个月,如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝 意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中,有相当部分的患者转为慢性乙肝,成为慢乙肝之后,HBV感染后在体内反复复制，清除困难,HBV较难根除，需要长期治疗,中国乙肝携带
10、者表面抗原年转阴率仅为2.01%,HBV 感染后，HBV DNA整合到人体肝细胞DNA中，稳定持久的存在于细胞核,刘崇柏 中华肝脏病杂志1998年6月第6卷第2期 67-70,“保肝” “降酶” 的作用到底有多大？,各种“保肝”、“降酶” 治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制治“标”不治“本”,慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的， 感染后HBV会在体内不断进行复制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治疗乙肝的关键。,慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗,中国慢性乙肝防治指南指出：抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,中国慢性乙肝防治指南2005,小结
11、,抗病毒才 “治本”，切莫偏听偏信乱服“保肝 ”“降酶药”，只有抗病毒才能真正保肝。乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗,什么时候开始抗病毒治疗?,如果你的HBeAg呈阳性,中国慢性乙肝防治指南2005,如果你的HBeAg呈阴性,中国慢性乙肝防治指南2005,如果你是肝硬化患者,代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBV DNA105 拷贝/ml，ALT正常或升高HBeAg(-)：HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA阳性，ALT正常或升高,上述情况，需要治疗,中国慢性乙肝防治指南2005,抗病毒治疗的方案有哪些?,目前常用的抗病
12、毒药物:,干扰素 普通干扰素 聚乙二醇干扰素-2a(PEG-IFN-2a)核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定等,干扰素治疗有哪些优点和缺点？,干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的 优点： 疗程固定 缺点： 为注射制剂，使用不方便 降病毒能力不强 副作用较大 禁忌症较多 耐受率低,EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242,核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？,核苷类药物直接抑制病毒复制优点： 降病毒快速、强效 为口服制剂，使用方便 不良反应少 缺点： 有耐药性 疗程不确定,
13、EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242,如何选择核苷类抗病毒药物?,选择正确的药物，首先要明确治疗目标,持续的 HBV DNA抑制,组织学改善 和ALT正常化,防止肝病进展为肝硬化、肝衰竭 或肝癌,减少死亡 或进行肝移植,主要治疗目标,最终治疗目标,长期治疗,Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283,全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的在于持续抑制病毒，阻止疾病进展,“持续抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻断肝硬化和肝癌的发生”,
14、Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283 Lok AS 45:507539 EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242,耐药：阻止核苷类药物达成治疗目的的重要原因,+,理想的抗病毒药物,什么是乙肝病毒耐药？,乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的 结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用， 从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。,原本有效的药物 对发生耐药变异后的病毒束手无策,变异前，药物有效抑制病毒,变异后，药物对病毒束
15、手无策,耐药的危害：病情恶化，阻碍治疗目标的实现,耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失 HBV DNA水平再次升高，病毒复制卷土重来 肝脏损伤加重，ALT水平再次升高 发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加 肝移植失败风险加大,耐 药,慢乙肝抗病毒治疗,初始治疗时对耐药问题缺乏重视 使原本可以顺利的病情控制过程平添暗礁,影响耐药发生的因素：病毒发生耐药变异需要突破的药物基因屏障,抗病毒药物的基因屏障就是阻止耐药病毒株出现的防御工事基因屏障高的药物，耐药发生率低,只有1道基因屏障 拉米夫定,有3道基因屏障 恩替卡韦,如何应对耐药问题呢?,强效低耐药，初治的首选,研究证实：拉米夫定
16、耐药后换用其他核苷类似物，病毒抑制作用显著弱于其他核苷类似物初始治疗,耐药,换药,再耐药,再换药,恶性循环,TT Chang el at. The New England Journal of Medicine V354 No.10:1001-1010 Morris Sherman el at. Gastroenterology 2006;130:2039-2049,小结,慢乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制或消除HBV，延缓和阻止疾病进展。耐药是影响慢乙肝治疗长期有效的一个重要因素。初治选用强效且低耐药的药物，可持续获益。,如何进行疗效监测、治疗随访？,治疗过程中如何监测疗效？,中国慢性乙肝防治指南2005,治疗结束后如何随访？,ALT、AST 血清胆红素 (必要时) HBV 血清学标志 HBV DNA,半年内：至少每2 个月检测1 次 以后每36 个月检测1 次 至少随访12 个月 如有病情变化，应缩短随访间隔,
