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1、2016重症医学年会纪要,泰兴市人民医院 重症医学科 李勋,2015年国际重症医学又有了新的进展，本文就临床研究的相关进展进行总结，供同道参考,2015年国际重症医学又有了新的进展，本文就临床研究的相关进展进行总结，供小伙伴们参考,1 严重脓毒症诊断标准的争议与“脓毒症30,脓毒症定义(脓毒症30)： 宿主对感染的反应失调而导致危及生命 的器官功能不全 J，相当于“感染+序贯器官衰竭 评分(SOFA)2分” 脓毒性休克的定义： 脓毒症基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳 酸水平2 mmolL。,2 血流动力学监测、早期目标导向治疗(EGDT),英国ProMIS、美国ProCES、澳新ARIS
2、，均证实对于接受静脉抗菌药物及充分液体复苏治疗的早期脓毒性休克患者而言，EGDT方案与常规治疗比较不能改善90 d病死率；且EGDT增加了医疗费用，其成本一效益比较低。 EGDT方案的核心思想通过有效的血流动力学管理维持充分的组织灌注仍被广为接受。 继续探究血流动力学监测的理想指标及GDT补液种类仍是大型研究关注的重点 。 乳酸V-ApCO2或许是更好的指标,3 高流量吸氧,Frat等 报道对重度低氧血症(氧合指数200 mmHg)患者的校正分析显示，HFNO组患者的插管率显著低于其他两组患 者，HFNO组的28 d非机械通气天数显著增加，且90 d病死率显著改善 HFNO流量可达50-60L
3、/min，相较NIPPV耐受性更好，或可部分取代NIPPV，前景可期,4 急性呼吸窘迫综合征(ARDS),1、P才是关键 所谓的小潮气量(VT)和(或)高PEEP通气产生的效应是通过驱 动压(P)介导产生的P与存活率显著关联，其每增加1个标准差(约7 cmH：O)，则死亡的相对风险度增加141；而VT和PEEP则与病死率无独立关联 2、早期识别ARDS与早期应用小VT通气具有重要意义 Needham等 发现，ARDS发病初始VT 设置每增加1 mLkg，ICU病死率增加23 ；且VT 8 mLkg组和vT 10 mLkg组第8日ICU病死率分 别较VT 6 mLkg组增加了27 和72 3、另
4、一项欧洲前瞻性分析研究则发现： 院前与住院期间使用阿司匹林可降低ARDS患者的ICU病死率，提示了抗血小板药物对ARDS的预防作用,5 营养,争议中前进 1、在加拿大和沙特阿拉伯进行的多中心研究 J 显示，与标准肠内喂养相比(提供所需热量的70 100)，成人重症患者实施允许性低喂养策略(提供 所需热量的40 一60 并限制非蛋白质热量)未见 90 d病死率的显著差异，但RRT的比例低于标准组 2、另一项国际性回顾性分析 显示，成人 机械通气患者在ICU的第1周普遍存在营养摄入 过多，但营养增加却显著延长了患者3个月的存活 时间和康复速度 3、免疫营养的前景：含10 (1)一3多不饱和脂肪酸的
5、脂肪乳可显著减低内、外科ICU患者院内获得性肺炎(HAP)的发生 率并延长非感染时间,6 抗感染与感染控制(感控)策略,1、CAP-激素或许有益: 西班牙多中心研究 29显示，入院后36 h内给予甲泼尼龙05 mgkg、12 h 1次5 d的治疗，可显著降低伴强烈炎症反应(c一反应蛋白150 mgL)的严重社区获得性肺炎(CAP)的治疗失败的风险，且不增加血糖升高等并发症的发生率。 2、VAP防控： 美国学者 通过Markov模型发现，在降低VAP发生率的联合策略中，预防性应用益生菌及可声门下吸引的气管插管具有较好的成本一效益比，而选择性肠道脱污染(SBD)和镀银气管插管不能获益 美国的多中心
6、研究 则显示，ICU内每日氯已定洗浴并不能降低VAP、导管相关性血流感染(CRBSI)以及导管相关性尿路感染和 难辨梭菌感染等医疗相关感染的发生率，因此不建议重症患者每日用氯已定洗浴,7 输血策略,1、美加地区的FOCUS研究 显示，有心血管疾病高风险的老年手术患者采用同样标准的限制或开放性输血策略，两组的3年病死率及死因均无显著差异，该研究由此也否定了“输血可能导致远期免疫抑制”的假说。 2、Fominskiy等进行的荟萃分析显示，开放性输血策略可改 善围手术期患者的存活率，但对重症患者无影响。 3、PROPPR研究 则表明，严重创伤出血患者按照 1：1：1和1：1：2比例输注血浆、血小板和
7、红细胞 的24 h及30 d病死率并无差异，但前种方案可使更 多的患者在24 h内止血。加拿大的ABLE研究_4 显示，与输注常规红细胞(血库最久的袋装血)比较， 给重症患者输注新鲜红细胞(8 d)并不能降低 90 d病死率；同样，其他次级指标也不受影响。,8、其他,1、美国心脏协会(AHA)发布了2015年版心肺复 苏(CPR)国际指南 J，新指南主要将成人生存链 分为院外与院内救治体系，强调快速行动、高质量 CPR、使用现代科技及团队协作来增加心搏骤停患 者的存活率。 2、在美国进行的START研究。4 I期临床试验显 示，9例中一重度ARDS患者均能很好地耐受单剂 自体骨髓间充质干细胞输
8、注，该研究现已开始期 临床试验。,8、其他,3、3SITES研究 显示，与颈内静脉或股静脉置 管相比，锁骨下静脉置管发生血流感染以及有症状的血栓形成风险最低，但其气胸风险最高。 4、在18个国家42个ICU进行的“Eurotherm3235” 研究 发现，颅内压20 mmHg的脑外伤患者经 降颅压联合低温疗法(3235)后，其6个月神经功能预后要劣于单纯降颅压治疗，研究也因此提前终止。,自2005年北京首届重症医学大会召开以来，重症医学历经了11年的风风雨雨！取得了举世瞩目的成就，无论在抗击SARS前沿，汶川玉树地震灾区，还是昆山爆炸现场都看到了重症人的身影。 而今的重症年会已经云集了一万多名志同道合的人，为了同一个目标而奋斗。其中不乏国外的顶尖专家和学者。已成为一场名副其实的国际学术盛宴。,谢谢伙伴们,
