肺结核与药物治疗

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1、结核病与药物治疗,陈迹,流行趋势,肺结核是近来广受关注的一种严重危害公众健康的传染病，目前全球有超过20亿人曾经感染肺结核，相当于总体人群的三分之一，每年新增病例超过800万，死亡病例超过200万，并且感染在逐年增加中。我国约有5.5亿人感染结核菌，活动性肺结核病人450万，具有传染性的病人150万，每年新增感染2000-3000万人，新增病例200-300万人，死亡病例超过25万人。,病因和发病机制,肺结核是由结核分枝杆菌(简称结核菌)引起的慢性呼吸系统传染病。结核菌可侵犯各个脏器，但以肺部最为常见。其病变特征是结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死。,结核分枝杆菌,病因和发病机制,结核分枝

2、杆菌,致病机制,结核杆菌的致病作用可能是细菌在组织细胞内顽强增殖引起炎症反应，以及诱导机体产生迟发型变态反应性损伤有关。结核杆菌可通过呼吸道、消化道和破损的皮肤粘膜进入机体，侵犯多种组织器官，引起相应器官的结核病，其中以肺结核最常见。,致病机制,结核杆菌正在攻击人体细胞,结核杆菌被小鼠巨嗜细胞吞噬,传播途径,(1)呼吸道传染：是主要的传染途径。健康人吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。(2)消化道传染：多因饮用未消毒或消毒不严的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型杆菌的其它食物而得病，多产生在咽部或肠道原发病灶。(3)其他传染：,结核分型,1.原发型肺结核 原发结核菌感染所导致的包

3、括原发综合征及胸内淋巴结核病。,肺结核原发综合征,肺内钙化的肺结核原发灶,结核分型,2.血行播散型肺结核 包括急性血行播散型肺急性、慢性血行播散型肺结核。,粟粒性肺结核,粟粒性肺结核,结核分型,3.继发型肺结核 包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎。,慢性纤维空洞性肺结核,干酪样肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,结核分型,4.结核性胸膜炎 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,结核分型,5.其他肺外结核 按脏器命名。如骨关节结核、肾结核等,肾结核,结核性肠溃疡,诊断要点,肺结核的诊断要结合临床表现、细菌学检查、胸部X线检查、皮肤结核菌素试验加以综合考虑

4、。,诊断要点,1.呼吸系统的主要症状 咳嗽、咳痰、咯血或血痰是肺结核在呼吸系统的主要表现；如果病变累及胸膜可引起胸痛，若病变广泛、肺功能受损以及大量胸腔积液时，可引起呼吸困难。,诊断要点,2.全身症状 主要有发热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、分泌功能紊乱(如月经不调)等。,诊断要点,3.胸部影像学表现 常见纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节;浸润性病灶较淡，边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病,灶，表现为密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。,诊断要点,双侧浸润及干酪型肺结核，伴空洞、肺大疱肺气肿，右侧胸腔中等量积液。,诊断要点,4.痰结核菌检查 涂片抗酸染色镜检快

5、速简便，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。培养法更为精确，除了了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定。,图示：抗酸染色涂片，显微镜下所见的结核分支杆菌,诊断要点,5.结核菌素(简称结素)试验 是诊断结核感染的参考指标，有助于判断有无结核菌感染，常用5个单位的PPD皮试，呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结核菌素试验阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现有患病。,结核菌素试验,诊断要点,需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核痰菌阴性 结核菌素试验阴性 结核抗体阴性,诊断要点,需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 与结核进行鉴别诊

6、断的肺部病变，需要诊断性抗痨治疗者,治疗原则,病灶中的结核菌存在四种不同代谢状态的菌群，每种菌群的生长繁殖速度、生存条件及对药物的反应均不相同。 （1） A菌群:是代谢旺盛，快速生长的细胞外菌:是最多的一种，对多数抗结核药物反应敏感。(2) B菌群:缓慢生长的细胞内菌:一般在巨噬细胞内的酸性环境中生长。吡嗪酰胺（Z）对其最有灭菌活性 ，RFP次之，而INH对其仅有抑制话性。,治疗原则,（3）间歇生长的结核菌:仅利福平对其有效。(4)休眠菌:药物无效，需要依靠人体抵抗力来杀死。因此，对于结核病的治疗原则应该包括:早期、联合、适量、规律、全程。,治疗原则,早期 结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期 患者抵

7、抗力强吞噬细胞活跃 肺部病灶可逆性大，避免组织破坏,治疗原则,联合增加药物的协同作用，减少继发耐药短程化疗三药或四药联合复治患者避免采用假联合两药联合用于病情较轻、菌阴患者巩固期治疗,治疗原则,适量药物种类给药方式患者年龄有无并发症,治疗原则,规律每日一次服药；隔日一次服药每周12次服药切勿随意停药或断断续续用药,治疗原则,全程 “治必彻底” 抗结核治疗23周后结核菌明显减 少，痰菌开始阴转6-9月短程疗法12月标准疗法,药物治疗,1、药物及其英文缩写 一线药物:异烟肼(H)，利福平(R)，利福喷汀(L2 )，吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇(E)，链霉素(S)。 二线药物:对氨基水杨酸钠(P)，阿米

8、卡星(AK)，左氧氟沙星(Lv)，丙硫异烟胺(Th1231) ,帕司烟肼(D或Pa)，异福酰胺片( HRZ复合制剂，每片含H0. 08g, R0. 12g, Z0. 25g)，异福片(HR复合制剂，每片含H0. 15g,R0. 3g) 。,药物治疗,新的二线药物 大环内酯类：此类药物中抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素，与异烟肼或利福平合用有协同作用， 硝基咪唑类：硝基咪唑类化合物是抗结核药物研究的热点之一，其中最引人注目的为化合物PA-824，此类化合物没有致突变性，对耐多药的结核分枝杆菌的分裂期和静止期有较高的抑制活性，此类化合物被认为是近年来抗结核药物的重大发现。,药物治疗,硫内酯霉素属

9、于硫内酯类化合物，可杀灭细胞内结核杆菌，在体内、体外均有较强的抗菌活性，目前正处于临床前研究阶段。噁唑酮类药物：主要药物有利奈唑胺和DA-7867。 硝基咪唑稠环类、二芳基喹啉类 、二胺类 等。,药物治疗,2、治疗方案的构成和表达 抗结核疗程分为强化期和巩固期两个阶段。 强化期：主要是杀灭大量繁殖的结核菌， 巩固期：主要是针对强化期后残留的少数代谢低下或半代谢的“顽固”结核菌，防止复发，治疗时间较长。,药物治疗,抗结核治疗方案用分数表达，分子为强化期，分母为巩固期。其中阿拉伯数字为疗程时间(月)，大写英文如2HRZS/4HR。,药物治疗,3、制定治疗方案的依据 制定根据病情、病人和药物的特点制

10、定。 (1)结核病初治或复治、菌阳或菌阴、重症或轻症、广泛或局限、有何并发症? (2)病人的年龄、性别、妊娠或哺乳、伴发症、伴随用药、不良反应史(包括过敏史)。 (3)药物的适应证、禁忌证和药效学、药代动力学、药剂学、药物经济学特点以及药学监护要求、用法要求等。,药物治疗,4、几种常用的抗结核药物的不良反应与服用方法 异烟肼 不良反应 ：主要为末梢神经炎（如出现肢端麻木、烧灼感，肌力减退）、肝功能损害、过敏。 服药方法：服异烟肼期间，应定期查肝功能，至少每3个月1次。若转氨酶轻度升高，但无症状，可在护肝治疗的同时继续用药；如有转氨酶升高，同时伴有恶心、腹胀、黄疸等症状，则须停药；若有四肢远端麻

11、木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6，每日3060毫克，以改善症状。,药物治疗,利福平 不良反应：其最突出的不良反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等。利福平的肝损害也不容忽视，少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。 服药方法：遇到恶心、呕吐等胃肠道反应，可调整用药时间，避免空腹时用药，或加服胃黏膜保护剂（如胃舒平、硫糖铝、铋剂）。有肝胆疾病史的患者禁用该药。服用期间须禁酒，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。,药物治疗,吡嗪酰胺 不良反应：较为少见，个别老年患者且用药量偏大（每日剂量超过2克或疗程过长）的情况下，可出现肝毒性。少见的不良反应还有

12、血尿酸升高及诱发关节痛。另外，有极个别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可逐渐恢复。 服药方法：为预防该药的毒性反应，每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，用药时间不可过长，老年人更应谨慎用药。痛风患者及有痛风病史的人应禁用该药。,药物治疗,乙胺丁醇 不良反应 ：乙胺丁醇的不良反应很少，为安全系数较高的抗结核药。据报道，该药长时间服用可偶发球后视神经炎（视力变昏暗、模糊，尤其在运动或洗热水澡以后。眼球后方可能会有疼痛的感觉）和末梢神经炎，但较小剂量使用时很少发生。 服药方法：服药期间要每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。一旦出

13、现肢端麻木，可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。,药物治疗,对氨基水杨酸 不良反应：其最常见的是胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹痛、腹胀及腹泻等。个别患者服药时间较长（2个月以上）可有肝毒性。 服药方法：应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性。若不良反应较重，则需要停药。同时应定期复查肝功能。,药物治疗,链霉素 不良反应：有听神经毒性，可引起听力下降或前庭功能障碍（平衡失调）。大剂量应用时还可对肝、肾功能有一定损害。 服药方法：用药剂量不宜大，每天不宜超过0.75克。用药期间注意监测肝肾功能,药物治疗,5、DOTS DOTS是“直接面视下的短程督导化疗”

14、的英文简称，也是当今全世界公认的治疗结核病最有效的方法。具体就是在治疗全程中，病人每次吃药都必须在医务人员的观察下服药。 DOTS可以保证不住院即可得到正确治疗，并提高治愈率，防止结核菌产生耐药性，减少复发机会，并可以减少传染。,药物治疗,6、化疗方案 初治标准方案2HRZ/4HR 2HRZS/4H2R2 或2HRZE/4H2R2 2H3R3Z3S3/ 4H3R3 或 2H3R3Z3E3/4H3R3,药物治疗,复治标准方案2HRZES/1HRZE/1HRZE/5H3R3E3 or5HRE 2HRZE(S)/4HR/2HR 2H3R3Z3E3/6H3R3E3,药物治疗,耐多药结核菌 若INHSM

15、TB1耐药，则选用WHO 2HRZES/1HRZE/5HRE 若INH、RFP、SM耐药，则选用前3月 (氨基糖苷类、PZA、氧氟沙星、 EMB或环丝氨酸)、继续6月(EMB、 氧氟沙星) 糖皮质激素的应用,用药处方分析,继发型肺结核 病史摘要:男，20岁。因咳嗽、盗汗、午后发热2周而就诊。5个单位的PPD试验(+)，胸片示右上肺斑点、斑片状密度中等而不均匀的阴影。痰涂片找抗酸杆菌阴性急核菌培养待报告。肝肾功能正常。 诊断:右上肺继发型结核，进展期，初治，涂阴,用药处方分析,处方:方案2HRZS/4HR(疗程6个月)。1.异烟肼片: 每次0.3g，每日1次，口服。2.利福平胶囊: 每次0. 4

16、5g，每日1次，口服。3.吡嗪酰胺片:每次0. 5g，每日3次，口服。4.注射用链霉素: 0. 75g每日1次，肌内注射。,用药处方分析,妊娠期肺结核 病史摘要:女，25岁。咳嗽伴间断痰血3周，发热2天。胸片见双肺广泛斑点、斑片及片絮影，以右上肺病灶为多，5个单位的PPD试验强阳性，痰中找到抗酸杆菌。妊娠7个月。肝肾功能正常。 诊断:双肺继发型结核伴右肺空洞，涂阳，进展期;妊娠。,用药处方分析,处方:方案2HRZE/4HRE。 1.异烟肼片:每次0. 3g，每日1次，口服。2.利福平胶囊:每次0. 45g，每日1次，口服。3.吡嗪酰胺片:每次0. 5g，每日3次，口服。4.乙胺丁醇片:每次0. 7g，每日1次，口服。,用药处方分析,继发型肺结核 病史摘要:男，19岁，民工。低热、咳嗽、盗汗4周，体温朝低暮高，咳白色黏液痰，偶有痰中带血，无咯血。自服头孢类抗生素及镇咳药水1周，症状加重。查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。胸片示:右上肺大片浸润病灶，密度不均。既往无肺结核病史及结核接触史。肝肾功能正常。 诊断:右上肺继发型结核。,