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1、全髋关节置换术围手术期护理,简要病史（一）,患者，男性，49岁，住院号13024947，籍贯永康，因“重物砸伤致颈部疼痛2小时”于2013-8-01拟收入院。颈2椎体及左侧横突骨折入院。入院时查体：T36.6，P66次/分，R20次/分，BP142/80mmHg，神志清，精神软，颈部压痛，活动受限，四肢肌力及感觉良好。 入科后予骨科一级护理，普食，卧床休息，枕颌带牵引，鼻塞吸氧2升/分，协助轴线翻身，完善各项检查。8.2改二级护理，停鼻塞吸氧，呼吸平稳。做好各项术前准备后于8.8在全身麻醉下行“颈2齿状突骨折切开复位内固定术”，术后转ICU监护治疗，予气管插管接机械通气，抗感染，脱水，止血，护
2、胃等对症支持治疗，于8.9停机械通气，拔除气管插管，患者病情稳定，经家属同意转回我科继续治疗。入科时：T37.0，P89次/分，R19次/分，BP137/83mmHg，精神可，颈部颈托外固定，颈部切口敷料干燥，无肿胀，留置切口引流管一根，留置导尿通畅，尿色清。予骨科一级护理，软食，鼻塞吸氧2升/分，心电监护，半坐卧位，补液抗炎营养神经等对症治疗。8.10拔除颈部切口引流管，停留置导尿，8.11改二级护理，停鼻塞吸氧及心电监护，8.15予出院，出院时颈部切口未拆线，继续颈托外固定，四肢感觉活动可，已下床活动。,简要病史(二）,给予两腿之间垫一“T”护理垫，保持右下肢外展中立位，防止内收内旋位。指
3、导患者早期功能锻炼，预防卧床并发症的发生。患者术后生命体征平稳。2月15日呼吸平稳，予停吸氧，2月16日拔除留置导尿及切口引流管，小便自解，尿色清；同日遵医嘱予低分子肝素钙一支皮下注射Qd，空气压力波治疗仪30minQd，全身黏膜及手术切口无明显出血情况；2月18日在护士及家属陪护下下地行走。 2月20日拔除右颈部深静脉置管。2月28日拆线出院。,体格检查：,患者神志清，精神软，生命体征平稳，右髋部切口敷料清洁干燥，切口周围无红肿热痛，右下肢外展中立位，肢端感觉活动正常，足背动脉搏动良好，皮肤温暖。,辅助检查：1、X片示：右股骨头无菌性坏死，右膝及右髋部退行性病变。（ 2月10日）2、心电图：
4、正常心电图3、二便常规：均正常4、血常规、血生化、乙肝三系： 血常规示：HB：96g/L（2月15日）。生化示：甘油三酯5.49mmol/L。乙肝定性：乙肝表面抗体 阳性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体 阳性。,健康形态评估（一）,1、健康感知-健康管理型态：患者出身于原籍，初中文化。 2、营养-代谢型态：患者身高：155cm，体重65kg，饮食无特殊嗜好，营养代谢良好。 3、排泄型态：平时排尿、排便正常，2-14手术后留置导尿，2-16拔出留置导尿，小便自解通畅，尿色清，无尿频、尿急、尿痛情况，排便正常。 4、活动型态：术后卧床休息，2-16拔除切口引流管，2-18在护士及家属陪同下下床行走。
5、 5、睡眠休息型态：患者睡眠良好。,健康形态评估（二）,6、认识感知型态：患者初中文化，缺乏相关疾病知识。 7、自我感知型态：患者担心愈后。 8、角色-关系型态：患者角色适应良；家庭关系和睦，子女孝顺，轮流陪护；住院费用享有医保，无经济负担。 9、性生殖型态：患者已婚，育有 1子1女。 10、应对-应激型态：能适应病区环境，应对应激有效。 11、价值信息型态：患者无宗教信仰，能积极配合治疗和护理。,正常髋关节的组成,髋关节是人体最大的负重关节。包括两个部分：股骨近端的球形的股骨头和包容股骨头的髋臼内（图1）。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为衬垫，使它们之间的运动更加灵活。另外正
6、常的髋关节囊内衬有滑膜组织，它可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用，减少股骨头和髋臼之间的磨损。,病变的髋关节：,光滑的髋关节软骨表面无神经支配，正常情况下活动非常灵活，不会出现疼痛。当关节软骨遭受严重破坏时、暴露出软骨下骨，继发磨损、硬化，增生形成骨赘（图2）。软骨下骨有神经，且表面粗糙，软骨下骨相互摩擦出现持续而剧烈的疼痛、肿胀，随病情进展进一步加重，活动受限。最终各种非手术方法失效，需行髋关节置换。,20世纪早期，生物和无机材料开始被用于髋关节置换。先对畸形或强直的关节表面外形进行修复，然后在其中插入间置物恢复关节面并使之能够活动。 当时在美国和欧洲，阔筋膜瓣移植物和关节周
7、围软组织被广泛使用。1912年Robert Jones 曾采用金箔作为间置物。1923年，Smith-Peterson使用“铸模关节成形术”的概念，替代关节间置衬膜的做法。玻璃首先被用来作为该材料，但随后在取出的标本中发现假体周围有一层滑膜。而后有Pyrex耐热玻璃、黏性胶体等材料但先后被淘汰。直到1937年Venable 和 Stuck研制出钴铬钼合金，才使假体的制作有了相当耐用的材料。,人工髋关节发展简史（一）,人工髋关节发展简史（二）,现代全髋关节置换出现前，Smith-Peterson杯置换以及随后Aufrac对它的改良均成为髋关节重建的标准。Judet兄弟采用了一种热成形的丙烯酸股骨
8、头假体，但磨损太多。Thompson 和Moore研制了带髓腔柄的金属植入物假体使之和骨骼达到固定，剪力比原先股骨颈短柄更加合理。 John Charnley对全髋关节置换各个方面均做了开拓性的工作，包括低摩擦扭矩关节置换概念、髋关节生物力学改变、关节润滑、材料、设计和手术室环境等，这使得他成为了关节外科享有崇高声誉人工关节之父。现代全髋置换就是建立在Charnley假体基础上的。Charnley全髋置换也是其他髋关节成形术效果评价的判断标准。,髋关节置换简介,髋关节置换技术已经非常成熟，人工关节材料有很大的发展，更加耐用，人工关节设计更符合人体生物力学，可根据不同的年龄段，选用更合理的假体类
9、型，手术成功率非常高。下图所示为最常用的生物型髋关节假体（图3）：1、 髋臼假体：常为钴铬钼合金的髋臼杯和超高分子聚乙烯或陶瓷内衬组成；2、股骨假体（包括头和柄）常为钴铬钼合金，将固定柄插入股骨髓腔来稳定假体。人工髋关节的关节面光滑平整，关节活动灵便，不会引起疼痛。,选择假体种类,骨水泥假体 主要适用于老年人 非骨水泥假体 主要适用于年轻人，慎用于 骨质疏松病人,常规的全髋关节置换操作简介：1、切除股骨头颈（图4）；2、磨去髋臼软骨和软骨下骨（图5）；3、植入髋臼假体（图6）；4、扩大股骨髓腔；5、植入股骨假体（图7）；6、关节复位（图8）。,股骨头无菌性坏死的定义：,又名股骨头缺血性坏死，或
10、股骨头骨软骨炎，或股骨头扁平症。此病多见于514岁的男性儿童，成人则多见与3050岁女性。主要病变是股骨头骨骺坏死，死骨吸收后为肉芽组织所代替，最后股骨头失去其原有的密度而塌陷成扁平畸形，韧带中心之血管多呈闭锁不通的病理变化,17,正常股骨头X线 该患者的股骨头坏死的X线,18,该患者全髋关节置换术后X线,病理机理（一）,（1）外伤后供血障碍所致。 （2）轻度感染致供血障碍或骨骺生长过速引起。 （3）过敏反应或缺乏维生素所致。 （4）骨折远端因缺血缺氧发生营养障碍。 （5）放射线损伤血管壁致管壁增厚狭窄，甚至闭塞，导致骨骼营养障碍而坏死。,病理机理（二）,（6）减压病时因气体或脂肪栓塞，引起局
11、部血管阻塞，血循环降低，导致骨坏死。 （7）长期服用肾上腺皮质激素（36个月），使成骨细胞活力降低，抑制钙吸收，影响骨组织钙化，致末梢小动脉炎，髓内血流淤滞影响血供。,疾病症状：,患者出现肌肉萎缩，神体疲倦，劳累后加重，兼髋部疼痛，活动受限，间歇跛行，休息则减轻；舌淡苔白，脉沉细。,治疗,非手术治疗：包括限制负重，适用于早期患者，减轻对股骨头的压力，防止塌陷；牵引疗法，缓解软组织的痉挛，矫正部分畸形，减低关节内压力，增加股骨头对髋臼的包容。,治疗,手术治疗： （1）.钻孔减压术：为早期患者的常用方法，可降低骨内压，使股骨头重新获得血液灌注，改善血供。 （2）.植骨术：包括游离植骨和带蒂植骨，二
12、者能提供机械支撑防止塌陷，同时增加股骨头血供。 （3）.截骨术：根据应力学说，目的是改善负重面和改变力线。 （4）.人工关节置换术：包括股骨头置换和全髋关节置换术，是治疗晚期患者的常用方法。需严格控制适应证。,髋关节置换适应症与禁忌症：,适应症禁忌症,适应症,1.年满50岁以上具有下列适应症者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。 2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。 3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。 4.人工股骨头置换术、人工全髋置
13、换术、髋关节融合术失败者。,禁忌症,1、年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者2 、全身性感染或系统地感染。3 、神经性关节。4 、恶性肿瘤不能提供坚强的固定。5、 严重糖尿病病人。6、 髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。7、 髋臼破坏严重或髋臼明显退变者及髋关节结核。,术前护理要点,手术前向病人解释手术情况，介绍术后康复方案，指导患者床上大小便，教会病人进行下肢肌肉收缩动作，增强下肢及上肢的肌力训练。训练体位转换，教病人扶拐用3点或4点步态走路。介绍术后应避免的动作及体位。心理指导，消除病人对手术的恐惧及对康复的畏难情绪。,术后护理要点（一）,严密注意生命体征变化，24h内持续心电监护直至平稳
14、。观察切口渗血，保持引流管通畅，并观察引流液的性状及引流量。正确评估切口疼痛程度，及时注射止痛剂缓解症状。密切观察肢体血运、感觉、活动情况等。,术后护理要点（二）,术后保持患肢外展中立位，维持关节功能位，对于不需要牵引的病人，保持正确的体位，做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或矫正鞋，保持外展30中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。,术后护理要点（三）,髋关节置换术后48h内活动减少，易发生褥疮、呼吸道及泌尿系感染。对于上述并发症，应给予相应的预防措施。要定期拍背，鼓励病人做深呼吸及有效的咳嗽排痰
15、，以防肺部感染。鼓励病人多饮水并认真做好会阴护理，以防发生尿道感染。定期少许变动体位并加强骨突部位的护理，以防发生褥疮。,全髋关节置换术后并发症（一）,早期：感染出血脱位下肢深静脉血栓,全髋关节置换术后并发症（二）,晚期：假体松动下陷骨吸收 骨溶解脱位,护理问题及护理措施,P1： 疼痛 与右股骨头无菌性坏死有关。（2月9日）护理目标：患者疼痛评分3分，不影响休息。,护理问题及护理措施,措施： 1.给患者制造一个舒适环境，保持病房安静，看电视及听音乐 ,分散注意力。2.遵医嘱使用止痛药及补液预防感染等对症支持治疗。3.注意疼痛性质及部位，密切观察生命体征变化。4.予舒适体位，呼唤器放予患者能触及
16、位置。 评价：该患者疼痛评分2分，每天入睡时间7-8小时（2-18） 。,护理问题及护理措施,P2：焦虑 与担心疾病预后有关。（2月9日）预期目标： 患者能了解有关疾病知识，积极配合治疗和护理。,护理问题及护理措施,措施： 1.向患者宣教有关疾病知识及注意事项。 2.解释各项检查、操作的目的、注意事项。 3.协助照顾患者的饮食和个人卫生。4.介绍同种病例的病人，促进相互交流，增强患者对疾病恢复的信心。,5.护士加强巡视，积极指导家属正确对患者的生活照顾，并给予安慰。评价：患者情绪稳定，能积极的配合治疗及护理，2月18日在护士及家属的陪护下下地行走。,护理问题及护理措施,P3：躯体移动障碍与手术后卧床休息有关（2月14日）预期目标：患者能在协助下正确移动躯体，不发生因躯体移动障碍而出现的并发症，生活得到满意照顾。,护理问题及护理措施,措施： 1、术后保持右下肢外展中立位。健侧与平卧位交替翻身，侧卧时两腿之间垫一软枕。,2、睡牵引床，使用拉手架，指导患者正确进行床上功能训练，如抬臀运动。 3、帮助照顾患者的饮食和个人卫生等日常生活。评价：术后第4天在护士及家属配合下下地行走，生活得到满意照顾，未发生并发症。（2.18）,
