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1、临床用血前评估及输血后疗效评价,甘肃省肿瘤医院医院 田英,为什么要高度重视 临床用血评估及疗效评价？,1.政策要求 2.临床用血现状,第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格 掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检 测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治 疗方案。 第二十八条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程 和输血后疗效评价情况记入病历。 第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公 示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工 作考核指标体系。,其中：,政策要求： 第85号部长令医疗机构临床用血管理办法,卫生部等级医院评审标准 （2011版）,41933
2、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血 适应证，做到安全、有效、科学用血。 【】 1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综 合评估的指标。 2医院有用血后效果评价管理要求。 3医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。,卫生部等级医院评审标准 （2011版）,【】符合“”，并1有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2成分输血率100%达至相关要求。【】符合“”，并1输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2用血适应证合格率100%均达到相关标准。,临床用血现状： 1.血源供不应
3、求-常态危机,临床用血量约4100吨/年，以每年10%速度增长,无偿献血率 无偿献血量,容量性输血风险感染性输血风险免疫性输血风险,临床用血现状： 2.输血风险-最常见器官移植,临床用血现状： 3.不合理备血、用血观念,改变观念 老观念：用血越多，手术越难 新观念：用血越多，手术越不成功 新认识：贫血是有害的，输血也是有害的贫血病人不合理的过度输血更加有害出血是万恶之源 自觉行动 医生是关键,X,临床用血评估及疗效评价终极目标,科学备血提高疗效降低风险,临床用血评估及疗效评价的内容,一.临床输血适应性评估(输血前评估) 是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证及血液成分规格、质量、剂
4、量、输注后预期效果的评估 二.临床输血有效性评价（输血后评价） 是指经治医师在每次实施输血后须对患者进行输血医疗效果及医疗行为有效性的评价,一.输血前评估,A. 患者病史和身体检查,贫血病史 不正常流血病史 同时患有的疾病 内科/外科病史 正在接受的药物治疗 身体检查,B. 实验室检查,诊断贫血 血常规 血清铁蛋白 血清维生素B12 血清叶酸 外周血液涂片检查,术前纠正贫血 找出并处理导致贫血的可能原因 补铁（口服或注射） EPO/叶酸 ,早期研究证明术前Hb60g/L术后死亡风险显著增大,调控药物和凝血水平,避免药物引发的凝血病变 调控抗凝血药,出凝血功能检查（慎重进行）凝血测试PT、APT
5、T、血小板功能、纤维蛋白原浓度、具体凝血因子测定等等,B.实验室检查,C.用药史,患者心、肺功能、 有无肝、脾肿大 瘀点、瘀斑、紫癜 关节积血、毛细血管扩张症,D.术前重要脏器功能评估,决定输血的主要因素 1.失血或溶血的程度和速度 2.患者对贫血的耐受力 3.患者的心肺功能和组织供氧情况 4.预期手术出血和诊断性失血的严重程度 5.失血或溶血是否仍在继续或再次发生,输血前评估,术前准备,临床输血申请单输血治疗同意书血型鉴定和交叉配血试验术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术Rh阴性和其他稀有血型,输血前评估,术中血液保护和自身输血,1. 结合多种技术 2. 尽量减少失血 仔细的止血和
6、手术技巧 止血外科工具（超声波手术刀，激光，） 微创手术 药物加强止血（系统性止血药、增进凝血因子活动） 3.正常体温/保持血液凝固功能 保持正常体温 治疗性降低体温法（脑外科、心脏外科手术） 4.自体输血,术后患者血液管理,1. 密切监测失血情况 失血的迹象/症状 出血的诊断（单一手术部位出血、多处出血） 2.迅速抑制出血 全身止血药物 立即送回手术室控制失血 3.控制血压/避免高血压 止血时降低患者MAP至60-70mmHg 保持适当的体位和最佳换气技术,对患者失血量和循环血容量评估 遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血,输血前评估,right reasons、right time、r
7、ight component、right patient,Right Results,二、血液成分输注指征的评估,“缺什么补什么” 红细胞 血小板 血浆 冷沉淀 全血,2.1 红细胞输注指证,2.溶血性贫血(Hb 3次、既往输血量 10U,妊娠次数 2次， 输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）,红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、 既往输血量、妊娠次数有着密切关系,红细胞输注疗效评价,红细胞输注效果评价,红细胞输注无效: 输注红细胞后，患者Hb升高不理想， 个别者甚至无变化或降低,解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因,Hb 5/L,1U红细胞悬液(200ml全血制备)
8、，粗略估计提高血红蛋白 约：,红细胞输注无效:,输入患者体内红细胞的去向 1.正常代谢 2.溶血（抗体、药物） 3.继续丢失 4.重新分布 5.机械破坏 6.血液稀释,涉及红细胞无效输血的环节 a.血站环节：红细胞的质和量 b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布 、血液稀释 c.血库环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）,红细胞输注无效:,红细胞无效输血的原因及措施： 1.红细胞质和量的问题,红细胞输注无效:,红细胞悬液保存天数50109/L 一般不需输注； 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注； 血小板计数20109/L之间； 20%的医院: PLT201
9、09/L，作为血小板输注的临界值。,预防性血小板输注：,是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量 因血小板数量减少20109/L或功能异常引起出血的患者。 a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症； b.感染和弥漫性血管内凝血，G- c.大量输血时稀释性血小板减少，PLT50109/L伴有微血管出血 d.药物引起的免疫性血小板减少 e.血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，,牢记：在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。,治疗性血小板输注（PLT低或功能障碍伴有明显出血）：,血小板无效输注？,目前尚未有统一的判断标准一般认为，患者至少连续
10、2次输注足量随机ABO同型血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生PTR。,血小板输注效果判断,判断标准： 1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察 2.血小板纠正计数指数（CCI）（初略判断免与非免）（输后血小板计数输前血小板计数/L） 体表面积（m2）CCI =输入血小板总数（1011）输注后1h CCI 7.5或输后24h CCI 4.5，应考虑血小板输注无效 3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR）（输后血小板计数输前血小板计数/L）血容量（L）PPR输入血小板总数2/3 输注后1h PPR 30%或输后24h PPR 20% ，应考虑血小板输注无效,如何进行血小板输注效果的评价？,临床表现+实验室检查,我们的认识： 1.不能仅依据CCI判断是否获得满意的血小板输注效果 2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标 3.假无效，注意采样不当,
