常德市计划生育药具管理资料规范填写 示范文本一、药具统计口径及资料填写要求1.按照药具统计口径的要求，药具使用人数按时点数统计，一般是月末、季末、年末的某一天作为标准时点，在这一标准时点采集的数据2.药具使用人数不能跨时点累加，凡在时点上采取药具避孕措施的对象列入药具人数3.时点前已停用药具，改用其他避孕措施的不再列入药具人数统计4.采用双保险避孕措施的，如其中有药具措施，应列入药具使用人数统计5.药具使用人数只统计女方，从村级开始药具与统计必须核对使用药具人数，并保持一致6.药具帐表卡册等资料填写要真实、准确、完整和及时7.相关栏目的自购人数和失败人数要据实填写，便于各级决策参考二、各级计划生育药具管理资料及填报时间（一）县（市、区）1.《湖南省避孕药具需求计划测算表》 ，上报时间为每年 8 月-10 月2.《年度避孕药具需求计划表》 ，上报时间为每年 8 月-10 月3.《湖南省避孕药具入库单》 ，收到药具后 24 小时内开单入库4.《湖南省避孕药具出库单》 ，随货同行5.《湖南省计划生育药具县级分户帐》 ，每月结束后在下月 10 日前记帐6.《湖南省计划生育药具县级总帐》 ，每月结束后在下月 10 日前记帐。
7． 《县级计划生育避孕药具购调存数量统计表（表 3） 》 ，上报时间为每年 7 月、10 月和下一年度 1 月的 10 日前，每年填报三次8． 《湖南省避孕药具计划发放情况报表（表 1） 》 ，上报时间每年 1 月、4 月、7 月、10 月的 10 日以前，每年上报四次9.《湖南省计划生育药具库存卡》 ，单笔出库,即时登记,计划发放单位在月末登记10.《不合格计划生育药具报废审批表》 ，每年 1 月、4 月、7 月、10月与计划发放情况报表同时填报二）乡（镇、街道）11.《湖南省避孕药具需求计划测算表》 ，上报时间为每年 8 月-10 月同县级）12.《年度避孕药具需求计划表》 ，上报时间每年 8 月-10 月 （同县级）13.《湖南省计划生育药具乡级分户帐》 ，即时记帐14.《湖南省计划生育药具乡级总帐》 ，每月结束后在下月 5 日前记帐15.《湖南省避孕药具计划发放情况报表（表 1） 》 ，每月例会 （同县级）16． 《不合格计划生育药具报废审批表》 ，每月例会 （同县级）（三）村（社区居委会）17.《湖南省村级计划生育专干工作手册》 ，即时登记18《避孕药具发放随访登记卡》 ，即时登记。
19.《避孕药具发放随访花名册》 ，即时登记20.《流动人口免费避孕药具领取花名册》 ，即时登记三、药具管理资料示范文本湖南省避孕药具计划发放情况报表（示范文本湖南省避孕药具计划发放情况报表（示范文本-8-8））2005 年（6）月表号：湘计生药统 1表填报单位（盖章）：××县计划生育药具管理站品名规格单位现有库存发放人数自购人数需要数量失败人数备注三相片21＃板12156385230002……小计品名规格单位现有库存预计下月上环人数需要数量失败人数备注芙蓉环中套25256209515005……小计合计负责人：××× 填报人：××× 填报日期：2005 年 6 月 30 日填写要求：1.乡级按月填写此表上报县级，县级按季度汇总、审核乡级报表上报市级;2.表头时间，填写该报表所反映的业务发生期（月份） ，表尾填报日期，填写上报该报表时的实际时间，两个时间不一定在同一月份;3.现有库存，填写上报该报表时的本级时点库存;4.发放人数，乡级汇总村级上报的下月实际需要发放人数（不含自购人数） ，县级汇总所辖乡级的报表数据;5.预计下月上环人数，乡级汇总村级上报的预测上环人数，县级汇总所辖乡级的报表数据;6.失败人数，乡级汇总村级上报的实际用药失败人数，县级汇总所辖乡级的报表数据;7.需要数量，乡级汇总、审核村级上报的需要数量，经科学测算后形成本级的需要数量，县级汇总、审核所辖乡级的报表数据;8 需求数量计算方法,按县级库存周转量 3.5 个月计算、市级 3 个月发放一次，以三相片为例计算为:(3.5+3)×638-1215=2932，取整为 3000 板，环的计算方法同上;8 报表所属单位的负责人、填报人必须签字，加盖公章。
不合格计划生育药具报废审批表不合格计划生育药具报废审批表( (示范文本示范文本-10)-10)报告单位:×××县计划生育药具管理站 时间:2005 年 11 月 20 日 金额:(元)品名规格单位数量单价金额批号有效期生产企业避孕针支盒3612.7457.2 20020601三年湖北制药厂合计金额:457.2 元不合格原因:过期失效 保管员签名:×××县站站长意见:此药品已过期失效，不能继续使用，请上级批准报废 签名: ×××市站站长意见:签名: ×××填写要求:1.县级以下单位的报废药具由县级药具站集中后上报市药具站,市级汇总后上报省站;2.此表作为县级上交不合格药具后的留存依据，作为县级总帐记帐凭证;3.此表一式二份,县站存根一份,报市站一份计划生育药具库存卡计划生育药具库存卡( (示范文本示范文本-9)-9)单位：××县计划生育药具管理站 NO：006 品名 规格避孕套 52mm产地 单位广州 只效期 单价三年 0.162 元年月日入出结存生产批号061150000020051028061301000004000000622420000060000020060203…………填写要求:1.品名、规格、产地、计量单位、效期必须按产品标识清楚完整填写;2.出入库数量根据总帐及时填写此卡，结存须与总帐余额一致;3.入库必须登记生产批号，同一品种同一批号到货时有几个生产批号，不必分批号登记数量，但批号必须全部登记;4.出库不必登记批号。
避孕药具发放随访登记卡避孕药具发放随访登记卡( (示范文本示范文本-18)-18)姓名:刘 慧 年龄: 28 岁 开始用药时间: 2004.9 品种: 避孕套填写要求：1.本卡由村级填写,全村使用药具避孕对象每人设一张,每张填写一年;月日月经周期副反应处理措施本人签名…453.10-3.143.10-4.无无刘慧594.9-4.14 4.9-5过敏更换品种刘慧…2.月经周期用分数表示,分子为行经起止日期,分母为周期起止日期;3.处理措施包括服用辅助药物、采取紧急避孕、更换品种、更换措施等；4.避孕失败及原因填在副反应栏中流动人口免费避孕药具领取花名册流动人口免费避孕药具领取花名册( (示范文本示范文本-20)-20)发放网点：××社区医疗站 2005 年度时间姓名性别身份证或婚育证明号码药具名称领取数量签名8.12刘慧女430106198008155521避孕套2 盒刘慧…………填写要求:1.流动人口发放网点只在城镇社区设立;2.流动人口发放网点日常管理和服务由社区负责,镇或街道药具管理人员要将其作为一个单列发放单位登记入帐；3.流动人口在网点领取药具，必须登记姓名、性别、日期、领取药具名称、身份证或《流动人口婚育证明》号码，印制了《避孕药具免费领取服务卡》的区、县（市）填写对象所持卡号，姓名栏由对象本人署名；4.本名册由所辖社区每月收集一次上报镇或街道药具管理员,作为记帐凭证。