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1、第八章 十八反、十九畏,十八反、十九畏在近代及现代主要作为配伍禁忌，是一个具有中医药理论体系特色的问题，分外引人注意，也是近年来争议最多的问题。,第一节 十八反,十八反是现代药性理论研讨最多的问题。建国以来，围绕十八反的论文已发表的近四百篇，涉及文献、社会调查、临床、实验研究各个方面。,一、文献研究,古代文献研究主要涉及下列内容:(一)药物相反的原始出处问题在于神农本草经序例虽有七情之说，传本(证类本草白文、散在其它古代文献中的神农本草经引文)正文中，却没有七情内容。宋向元认为，神农本草经序例中原无“七情合和”之说，是后人补充进去的。但大多数文献都认为神农本草经最先记载。,至于记载具体的相反药
2、物，有人相信，是本草经集注。因为有现存文字可查，但本草经集注实际是前代本草的辑录，有人认为当是古本药对或雷公药对 有人认定即是神农本草经，有人循本草纲目之说，以为出徐之才药对;或谓出自蜀本草、出自太平圣惠方，出自儒门事亲或珍珠囊补遗药性赋，也有人认为系出自本草纲目。,(二)相反药物歌诀.早出处十八反或相反药物歌诀有多种，有人认为最早的十八反歌诀始自儒门事亲或珍珠囊补遗药性赋，王绪前则认为，在上二书之前，另有一部本草著作载有相反药物的歌诀，高晓山认为，有准确年代可考的，最早当推南宋时陈衍宝庆本草折衷(1248)引经验方的十九反歌。,(三)八反药效根据古文献统计，或认为相反药数原只18种，或认为原
3、是19种。赞同18种者，除据蜀本草“相反者十八种”之说外，认为现今十八反的各种歌诀，在原始阶段或缺白及，或无括楼，或少丹参，或脱苦参，从而将相反药正好集为18种，赞同19种者，除据部分歌诀、本草经集注序录统计外，还有人认为，十八反最初便是虚数，实为19种，是为了体现“天地相应”、“天人合一”思想,后世发展，称为十八反的歌诀包含的药数常不只18种或19种，“十八反”的名称实际已失去数量涵义，成为药物相反的同义语，高晓山等统计24部文献，至少有118对相反配伍，涉及167种中草药，包含的数量不断增加。有人认为:由于以往医家不可能完全领悟十八反的本质，增补的药物给现代临床和实验带来了不便，建议十八反
4、不应再扩大。,随着临床经验的积累，相反药种类的逐渐增多，恐非行政命.令所能制止或限定。林娜指出:反菜芦的诸参，从最早的5种，到了现代已增至15种，范围虽有变化，但在文献中最多提到的，集中在人参、沙参、玄参、苦参、丹参5种，似应作为十八反研究的重点，其余参药在条件许可时也可进行研究。至于究竟哪些参与葬芦相反，还得看临床、实验的结果。这种态度似可作为对待十八反发展态度的参考。,(四)十八反(相反)的涵义和愈义传统上，十八反主要是配伍禁忌，至今中国药典一直沿袭着这一观点。但大量的文献显示，几乎全部十八反组对都有临床应用的记录。高晓山提出:十八反或相反配伍并不是绝对的配伍禁忌，相反并不意味着配合后肯定
5、会对人或动物的机体发生剧烈的毒害。按照前人经验，运用得宜，十八反有可能产生更理想的疗效，意味着异乎寻常或反常。,这一观点已被较广泛地接受。但是也有人认为:将十八反定为配伍禁忌，是古人限于历史条件未能正确认识、以偏概全的表现十八反不但不反，而且会取得显著疗效。也有人认为:在两千多年的历史发展中，相反药性没有被淘汰，一延续至今，就在于它真正揭示了药物配伍禁忌这一客观规律。,现代文献研究集中在总结经验，探索十八反现代研究的方法和出路方面。十八反实验研究的重要性方面，没有人怀疑，但是近三十几年来一直没有取得重大突破的缘由，却有必要深入探索。因为主要涉及实验研究，将在实验研究部分讨论。,二、社会调查研究
6、,考虑到社会背景，可以相信，前人临床失败经验和发生毒害的经验不可能详尽地在文献中得到反映，其中，相当一部分不会见诸文字。十八反的问题也会是这样。因此，凭借文献研究难于全面了解十八反的利弊和意义。,刘源就十八反的临床应用在十个省市20个医疗单位进行了社会调查。调查结果表明:十八反各组对在现代临床上均有应用，可知十八反不是绝对配伍禁忌，其中甘草配半夏、附子配半夏、乌头配半夏、甘草配甘遂应用最多，推侧这些组对可能禁忌的范围最少,从治疗病种看，十八反组对多用于某些疑难病症，提示某些临床难治病证有可能从十八反组对的应用中寻求出路，只要运用适当，有可能得到好疗效，个别单方或加大药物量或比例，有可能产生不良
7、反应。在没有进行全面研究之前，似乎不宜广泛应用。,进行类似的社会调查虽有一定难度，但确实可以补文献之不足。如:28名被访者虽然都有率用十八反配伍的经验，但多数持慎重态度，有人认为，应用十八反不可草率，凡可用可不用者，尽量不用，有人主张，应用十八反，荆里应从小到大，逐渐增加，以知为度，中病即止，不必尽剂，以防中毒或耗散正气，应白天服药，以防万一和延误抢救时机这一类的经验在以往的十八反临床报道中，就没有反映。,三、临床研究,刘源收集建国以来临床应用十八反的报道192篇，其中人医临床观察175篇，累粉病例22542(内治43;49，外治18193)，兽医临床观察1,7篇，累积病例692(内治571,
8、外治121)。十八反各组对在人医临床都有应用，可知十八反不是绝对禁忌，其中，乌头配半夏、甘草配海藻应用最多，推测这些反药组对的禁忌范围最少。,从主治病症分析，各对反药治疗最多的病证多不相同，在某些复杂的病证中，可见到多对反药共方，说明十八反各组对除具有自己独特的功效和适应证外，还可能相互间存在着不同类别的配伍关系，十八反药物组对多用于某些滴疾、急症、险症，只要辨证恰当，常可收到较好疗效。,16篇临床应用相反药组对导致不良反应的报道，几乎涉及十八反各组对，其中7篇单纯应用相反药组对的，中毒症状较重，进一步说明，相反药配伍并非全无意义。兽医临床情况与人医基本相同，但人医临床较多用的乌头配半夏、甘草
9、配海藻，.在兽医临床中均未出现，兽医临床较多应用的甘草配甘遂、葬芦配党参，人医临床则少应用。,林通国等临床应用十八反、十九畏组方洽疗肿瘤，先后发表多篇论文，在这一基础上，创立了中医拮抗学说，出版专著中医拮拭疗法。林通国称:“内经里亢则害，承乃治的观点，是中医拮抗学说的总纲，甚者从之，的反治法就是总的治疗原则。相反、相畏、相恶间不仅普遍存在拮抗作用这一重要原理，而且利用这一原理组成汤、散、丸等方剂，无毒副作用，可用于临床“。除肿瘤外，拮抗疗法还用于痰饮、胸痹、鼓胀、痰痹、凛窈等多种病症。,尽管十八反临床应用时有报道，十八反配伍引起的毒副作用也时有所闻。直到最近，还有报道，涉及可能由于甘草石海藻配
10、伍引起的不良反应，可能由于乌头、半夏配;伍引起的毒性反应。,十八反用于临床，古已有之，现代临床更提供了较为系统、精确的资料，印证古人经验，足以让人相信，十八反不是绝对的配伍禁忌，辨证允恰，十八反可用于临床。但是，十八反的不良反应记录说明，十八反并非绝对安全，尤其现在还没有掌握十八反治病和毒副反应全部规律的情况下，尤其不宜贸然应用。十八反各个组对的适应证、剂量、剂型、用法等还有许多有待进一步研究。,四、实验研究,从五十年代末起，续有关于十八反的实验报道，至八十年代来，发表文章近六十篇，通常所说的十八反都有实验。此外如蔡芦配党参、菜芦酒浸、葱和蜜等相反，也有实验报道。除动物实验外，还有研究者自身服
11、用的报道。实验主要是毒效或毒理方面，间有少数化学方面的工作。,近三十年来，数十篇的十八反实验研究论文有以下几个特点:,1.对于“相反”，缺乏一个共同的理解，“毒性增强”没有共同的指标。 如果说，相反意味着毒性增强，那么毒性增强是否一定是死亡率增加或半数致死量减少?相加(盛加)或协同作用的判断标准，是否只有协同作用的毒效才算是毒性增强?这些都没有统一的认识。,曾经有人根据现有的化学知识，推断十八反之间混合应用，不至于产生有毒物质;也有人根据化学和药理知识，推论十八反、十九畏原则上均不宜调配。金恩波等将甘草、芫花、海藻分煎后，给小鼠分别腹腔注射芫花或海藻煎浓，皮下注射甘草煎液，发现合并用药的毒性仍然增加，芫花与甘草尤其显著，证明甘草增强芫花毒性，可能不是由于煎液混合后的物理或化学变化，而是药物进入机体后的药效学影响。,陈希垛则发现，甘草酸可与甘遂中的苗菇类化合物形成较易溶于50%乙醇的分子复合物。甘草酸与甘遂同在50%乙醇中回流，甘草酸越多，由生成的复合物中解离出的街菇成分也越多。认为两药共浸毒性增加与复合物的易溶性，甘草酸对甘遂苗菇的溶出作用有关。每位学者所寻求的“相反”基础也各不相同。,2.在方法学上没有一致的认识 除了实验动物甩药剂量计算方法不一致，制剂和剂型各异以外，最重要的是给药途径不统一，在不同文献中，经口给药(喂饲、灌胃)、腹腔注射、皮下注射、肌肉注射都有应用。,
