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1、1,乳腺癌个体化规范治疗 的实践和思考,宋三泰 北京307医院 010-6694 7588 ,（第 2 版）,2,全面浏览指南全文，熟悉指南的编排方式。 结合实际病例，经常翻阅指南相关内容， 如果发现自己的意见与指南还有差距，那么就需要我们很好地学习加深对指南精髓的理解及探讨。 如果发现问题，寻找证据，及时反馈。,3,关于原位癌的 诊断及治疗问题,4,NCCN 中国版2009年 p.60,5,NCCN 中国版 2009年 p.60,即使是微浸润的患者， 应当按相应浸润性癌分期的指南 接受治疗,6,7,患者 WDY 女 42岁 外院右乳腺癌改良根治术后 病理：542 cm;高级别导管原位癌，局部
2、微浸润，LM 0/14ER+.PR+,HER2+ 处理：化疗 TC 方案?,8,大体描写：右：灰黄白组织一块，体积 5 4 2 cm,切面灰白，质硬，有粉刺样物,9,原位癌有无浸润的诊断要求,1.准确测量原发肿瘤的大小； 2.根据肿瘤大小，制成相应数目的石蜡块； 3.每个石蜡块，要深切足够数目的片子； 4. 微浸润标准是最大直径1mm,多灶微浸润以最大径计算； 5. 淋巴结阴性需深切，微转移 2mm,10,原位癌有无浸润的诊断要求,1.准确测量原发肿瘤的大小； 2.平均每立方厘米肿瘤组织做一石蜡块； 3.每个石蜡块，要深切足够数目的片子； 4. 微浸润标准是最大直径1mm,多灶微浸润以最大径计
3、算； 5. 淋巴结阴性需深切，微转移 2mm,11,外院：8 张原发灶11 张淋巴结,我院：10 张原发灶,我院：25 张淋巴结,原医院诊断542 cm ？高级别导管原位癌，局部微浸润，LM 0/14ER+.PR+,HER2+,12,原发肿瘤 0.5cm (p T1a ),P N0,不进行 辅助治疗,多灶浸润，最大灶径 1mm ； 3mm 淋巴结微转移阴性。免疫组化三阴,13,原位癌的大小与化疗无关， 但提示需要切片的多少；,唯有浸润部分的大小， 以及淋巴结的转移情况， 包括有无微转移， 才是与化疗有关的。,14,原位癌的大小与化疗无关， 但提示需要切片的多少；,唯有浸润部分的大小， 以及淋巴
4、结的转移情况， 包括有无微转移， 才是与化疗有关的。,按相应浸润性癌分期的指南接受治疗,15,关于粘液癌的治疗,16,粘液癌,受体 阳性,腋结无转移 或微转移,1cm不治疗； 12.9cm考虑内分泌 3cm肯定做内分泌,有淋巴结转移：内分泌化疗,原发肿瘤 p T1-3；,17,18,19,粘液癌,受体 阳性,腋结无转移 或微转移,1cm不治疗； 12.9cm考虑内分泌 3cm肯定做内分泌,有淋巴结转移：内分泌化疗,原发肿瘤 p T1-3；,20,患者LML 女性 39岁 （外院门诊会诊） 左乳粘液癌，1.1厘米，受体阳性 前哨 0/3 （ 吡喃阿霉素+紫杉醇酯质体 ）1 单药紫杉醇酯质体 1
5、（ 吡喃阿霉素+多西紫杉醇+环磷酰胺 ）2 疗效：SD 保乳手术：粘液癌，受体阳性，切缘未净 再次扩大切除：切缘仍未净 又准备化疗,患者来会诊,新辅化疗,21,患者LML 女性 39岁 （外院门诊会诊） 左乳块超声1.10.7，穿刺粘液癌，受体阳性 新辅助化疗（ 吡喃阿霉素+紫杉醇酯质体 ）1单药紫杉醇酯质体1（ 吡喃阿霉素+多西紫杉醇+环磷酰胺 ）2 疗效：SD 保乳手术：粘液癌，受体阳性，切缘未净 再次扩大切除：切缘仍未净 又准备化疗,未切净，不保乳,粘液癌，不化疗,受体阳，TAM,22,乳腺浸润性小叶癌，周围可见小叶原位癌。 局灶粘液癌成分(2.51.51.5cm) 。,23,乳腺浸润性
6、小叶癌，周围可见小叶原位癌。 局灶粘液癌成分(2.51.51.5cm) 。,乳腺浸润性小叶癌，周围可见小叶原位癌， 局灶粘液癌成分 (肿块大小 2.51.51.5cm) 。,24,关于新辅助治疗,25,26,新辅助化疗只有 15% 左右的患者能达到 pCR。如HER2 阳性，加赫赛汀，可达 40%，或更高。需要科学评价，合理分析，把握机会，因势利导，努力创造条件争取 pCR。 ；但不要勉强，要随缘。,27,患者JY,女性，48岁 术前化疗4个周期多西他赛 120mg ( 68mg/m2 )表阿霉素 120mg ( 68mg/m2 )肿块由3.6cm,缩小到1.1cm 右乳癌根治术,28,瘤组织
7、退变，符合病理部分反应， 残留肿瘤量，占原肿瘤量约 45% ， 部分淋巴结转移癌退变显著，甚至消失， 代之以大片纤维化,腋窝淋巴结转移 11/19,病理诊断,29,患者JY,女性，48岁 术前化疗 4 个周期多西他赛 120mg ( 68mg/m2 )表阿霉素 120mg ( 68mg/m2 )肿块由3.6cm,缩小到1.1cm 右乳癌根治术,术后化疗 4 个周期吉西他滨 2g (1136mg / m2 )卡培他滨 3500mg (1989mg / m2 ),30,患者GCL，女性， 62岁 外院来诊 三阴性左乳腺浸润性癌 术前 2 次新辅助化疗紫杉醇 240mg ( 150mg / m2 )
8、表阿霉素 50mg ( 31.3mg / m2 ) 左乳癌根治性手术病理检查肿块 54cm , 三阴性腋淋巴结转移 6 / 8腋窝及胸大小间有癌结节 6 个,31,患者GCL，女性， 62岁 三阴性左乳腺浸润性癌 术前2次新辅助化疗紫杉醇 240mg ( 150mg / m2 )表阿霉素 50mg ( 31.3mg / m2 ) 左乳癌根治性手术病理检查肿块 54cm ,三阴性腋淋巴结转移 6 / 8；另癌结节 6 个,术后 8 次辅助化疗重复原方案紫杉醇 240mg ( 150mg / m2 )表阿霉素 50mg ( 31.3mg / m2 ),32,患者LAP，女，54岁2009.4 头晕
9、，血压升高，视野缺损，MRI 脑转移 2009.5 右乳外下限查体 44.5cm肿块，穿刺腺癌ER+, PR+, HER2+ 2009.7 脑部放疗，病灶消失不足量CEF化疗2 2009.8 来院会诊CEF? TC? TA?查体 33cm,33,2010年3月22日化疗结束，2 个月以后查体不清,2009年8月13日化疗开始，疗前查体3.0cm,34,2010年3月22日化疗结束，2 个月以后查体不清,2009年8月13日化疗开始，疗前查体3.0cm,2010年6月7日根治术，少许癌组织残留，ER+,35,临床查体误判CR率46.8% （22/47）,B超误判残留率84.0%（ 21/25）,
10、孙冰，宋三泰，吴世凯等. 乳腺癌新辅助化疗评价疗效方法比较 中华肿瘤杂志2009，31（10）：783,36,25例 治疗中 空心针 穿刺,9例患者 未见癌细胞,仅3例 达到pCR,16例患者 穿刺均见 癌细胞,孙冰，宋三泰，吴世凯等. 乳腺癌新辅助化疗评价疗效方法比较 中华肿瘤杂志2009，31（10）：783,均未达到 pCR,6例仍有 残留,37,关于解救治疗中的维持治疗,38,从肺癌的“维持治疗”得到启示，认为乳腺癌也要考虑“维持治疗”,维持治疗不是新概念是一种思路，是一种策略,是一种基本常识及要求。,乳腺癌在病变稳定前提下，长期应用解救性内分泌，就是维持治疗的经典模式。,39,OS
11、是“维持治疗”的疗效评价标准,影响OS的因素太多太多； “维持治疗”的评价标准,就是看你“维持”有多久？就是看 TTP 病变进展时间、PFS 无进展存活时间；而不是 OS 总存活时间,40,希望建立一种固定的维持方案,一线解救，需要维持； 二线解救，需要维持； n 线解救，都需要维持； 怎么可能用同一个的固定方案？,41,1.紫杉醇不适合维持治疗；2.希罗达是适合维持的药物。,假如紫杉醇已经达到 CR，反应不大，难道不能用它维持吗？ 假如用过希罗达，而且 PD的病人，难道 还能用它维持吗？ 医生的工作就是要为病人找到适合他维持用的药物。,42,实践是检验真理的唯一标准。 凡是解救有效的药物，都
12、可以用以维持； 凡是解救无效的药物，肯定不能用于维持。,43,解救治疗是没有标准，没有共识的； 维持治疗也同样是没有标准，没有共识的； 维持治疗可操作的做法，效不更方，无效必改。,44,维持治疗停药指征,病变进展恶化； 身体耐受不了；（包括蒽环类药物达到最大耐受剂量） 经济困难无力支付,45,乳癌肺转移，ER（+）、PR（+） (多西他赛 + 希罗达) 6，SD , 手足综合征度，单药希罗达2，痛苦难忍，自行停药化疗 8 周期 / 6月,46,乳癌肺转移，ER（+）、PR（+） (多西他赛 + 希罗达) 6，SD , 手足综合征度，单药希罗达2，无法耐受，自行停药化疗 8 周期 / 6月 解救
13、内分泌治疗： 10月余依西美坦 至今。,47,由RECIST 1.1版标准看本例患者的疗效,48,患者WWH， 女性， 53岁 乳腺癌 骨转移 病灶放疗 + 来曲唑 （未绝经 ） 2008年11月 切除双卵巢依西美坦 1 年TTP 停药,49,一线：依西美坦 1 年 二线：化疗2009年11月20日至2010年5月底（7周期/ 6月）紫杉醇300 mg(170mg / m2 ) d1吉西他滨 900mg （511mg/m2) d2,d8,50,“医生建议二线化疗一直做下去， 直到下面三种情况之一出现， 才停止：转移到其他部位或器官；身体承受不了；没钱了 ”,51,医生建议二线化疗一直做下去， 直到下面三种情况之一出现， 才停止：转移到其他部位或器官；身体承受不了了没钱了,没效了 受不了 没钱了,52,化疗后打升白针感觉身上所有的骨头节疼痛，特别是左髋臼部位疼痛难忍，全身冒虚汗，每天疼痛四五次，每次持续5分钟左右，晚上更严重。这些症状持续时间长达10天左右。 头发掉光，手脚麻木。7次化疗后，疼痛没有减轻外， 目前因左股骨、右髂骨及左髋臼疼痛走路需要拄拐，且不能下楼。,53,有病灶 的治疗,术前新 辅助治疗,复发转移 解救治疗,跟着疗效走,无病灶 的治疗,术后 辅助治疗,跟着指南走,乳腺癌的药物治疗,乳癌个体化规范治疗的实践与思考,
