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1、Prader Willi Syndrome 普瑞德威利症候群 小胖威利症候群,演講者:市立婦幼醫院小兒科專科醫師,台北馬偕小兒遺傳科臨床研究員顏瑞龍醫師 指導者: 台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師,市立婦幼醫院 蔡立平主治醫師台北榮總 牛道明主治醫師,什麼是 Prader-Willi 症候群？,一種第十五對染色體異常的疾病 盛行率大約1/12,0001/15,000 發生於各種族, 男女均有 下一胎的再發率: 低, 應小於 1% 終生的疾病 (lifelong condition) 醫學上最關心的課題：病態肥胖,病因及診斷,遺傳學上的病因: 主因: 由父親遺傳來的第15對染色體有些特定基因的
2、漏失 (loss of certain gene normally inherited from the childs father) 大約可分為3種基因上的缺失： 70%是因由父親遺傳來的第十五對染色體有一非遺傳性的漏失 (Deletion)。 28%的病人是因2個第15對染色體皆來自母親（沒有父親的成分） Maternal uniparental disomy: UPD 。 2的病人在 ”imprinting” 過程中有錯誤，造成父親的染色體沒有作用。,診斷工具,當出現上述臨床症狀時，可找小兒遺傳諮詢專家尋求協助。 可由DNA及FISH技術找出遺傳上的病因及相關危險因子。 家族中所有的人都
3、應參考遺傳學家的諮詢， 特別是產前診斷 (prenatal testing)。,主要臨床表現 (I),新生兒或嬰兒型肌張力不足(hypotonia)，會隨著年紀增加而改善。 胎兒活動力降低，嬰兒期慵懶感、哭聲弱。 嬰兒易有餵食困難(feeding difficult)或體重難增加(poor weight gain)的問題。 1-6歲時可能也會有體重難增加的問題。,主要臨床表現 (II),面部特徵： 窄面、前額窄(narrow forehead)、長頭、杏仁眼(almond-shaped eyes)、小嘴、薄上唇(thin upper lip)、嘴角下垂(down-turned lips)。 性
4、腺發育不良(hypogonadism)：性器官發育不全 睪丸未下降、陰莖太小、性腺發展成熟遲緩或不完全、青春期發育遲緩 如超過十六歲仍無月經 六歲前腦部發育遲緩： 輕微或中度智障、年紀大點的小孩有學習上的問題。,主要臨床表現 (II),吃很多、對食物有強迫強奪的行為。 行為異常: 易動怒、暴力行為、強迫行為、愛爭辯、敵對的、佔有欲強、頑固的、偷竊的、說謊。 睡眠障礙、睡眠呼吸暫停。 身材矮小（在十五歲前) (short status),主要臨床表現 (III),皮膚較白 (light skin and hair)（和家族其他成員相比較） 小手小腳 (small hands and feet)
5、窄手，尺骨側較直。 眼睛異常（近視、內斜） 又濃又多的口水聚在嘴角 說話構音缺陷 (易口齒不清),疾病特徵,低張力 杏仁眼 嬰兒期餵食困難 身材矮小 不會滿足的食慾 小手小腳 外陰部發育不全 智力或生活功能障礙 發展遲緩 行為問題 體溫調節異常,Care in Prader Willi Syndrome 小胖威利症候群的照顧,演講者:市立婦幼醫院小兒科專科醫師,台北馬偕小兒遺傳科臨床研究員顏瑞龍醫師 指導者: 台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師,市立婦幼醫院 蔡立平主治醫師台北榮總 牛道明主治醫師,食慾問題 (I),PWS的主要特徵: 食慾及飽足感的問題: 吃大量食物，對食物有強迫症，通常出現
6、在六歲以前。 一般約2-4歲發生,少數稍晚。 這通常是無法控制的。 一般認為是因下視丘功能失調所致。 偷吃是很常見的行為。 食物,冰箱最好要上鎖。 雖對食物要求殷切,但部分病患可訓練飲食定時, 不吃高熱量食物。,食慾問題 (II),避免環境食物誘惑是很有幫助的。 體重控制上的難題: 限制熱量: 每日1000-1200卡）加上維他命及鈣質補充的食譜是需要的，且必須規則及週期地重新評估食譜。體重控制可以靠: 外來食物的限制、反鎖廚房或儲物櫃等方法。 每日活動至少三十分鐘也是必要的。,行為議題,嬰兒及較小的孩童較少行為上的問題。 包含個性固執到厲害的發脾氣。 通常行為上的症狀，出現時間和食慾大增出現
7、的時間相同，多半在青少年或年輕人時期。 往往在學齡前就有症狀 療育計畫可以降低嚴重度。 固定規律的生活或規則限制、正向回饋等，都是管理這些異常行為的一些方法。 部分病患可配合間歇性的藥物治療 藥物的使用: 可用一些治療強迫症行為的藥物，如 fluoxetine（百憂解）、sertraline。 憂鬱症及精神症狀很少發生。,發展上的問題 (I),運動技能: 動作上的發展大約會晚一到兩年。 平衡感不足。 一般兩歲時可放手走。 隨著年紀增加，肌張力不足的症狀會改善，但肌力、協調度、平衡度上的缺失卻仍持續存在。 由物理治療或職能治療的訓練來促進技能發展。 藉由施打生長激素 (Growth Hormon
8、e) 來增加肌肉數量而促進運動技能。 必須依據其適應力來設計適應的運動。,發展上的問題 (II),嘴巴運動及語言: 肌張力不足、會有餵食上的問題、較差的口部運動技能及語言發展遲緩。 可能是聲帶也有低張力的現象所致 語言雖慢, 但措辭能力強。 可能有構音困難現象。 語言治療: 改善溝通不良所產生的挫折感。 須自嬰兒時期就開始做語言治療。 用一些標語當語言、或透過圖畫來溝通都可以減少挫折，增加溝通能力。 社交技巧的訓練也可促進語言的發展，雖然語言發展遲緩，但在PWS的病童其用語能力確有很強的能力。,發展上的問題 (III),智能: IQ大約在40105，平均為70。 正常範圍智商的病童通常有學習上
9、的障礙，如注意力、短期記憶、抽象思考等。 而在長期記憶、閱讀能力及語言吸收上的能力，則不如前述行為差 。 提早給嬰兒刺激，及一些特殊教育的支援是必須的。,發展上的問題 (IV),生長: 嬰兒時期常會有長不大的問題。 大多會需要鼻胃管餵食，所以必須密切注意是否有足夠的卡路里數及體重增加。 通常會因生長激素的缺乏 (GHD) 造成: 身材短小、高身體脂肪率，缺乏青春期發育 需要加以評估是否須要生長激素的治療,發展上的問題 (V),生殖系統: 性腺荷爾蒙通常分泌不足。 小男嬰的隱睪則可以手術治療。 仍有青春期發育的特徵,如稀落的毛髮,但發育不完全。 女性生理期量少且間隔時間長,甚至沒有生理期。 不孕
10、: 不論男孩、女孩對荷爾蒙治療的反應都不錯，但青春期大多會延緩且分泌不完全，但目前仍未有生育的報告 。,其他常見問題 (I),斜視(strabismus)、內斜常見，需早期矯治。 脊柱側彎(scoliosis & kyphosis)： 早期較不會出現，可用X光查出。 可能會隨生長激素的治療而加劇，駝背也常在青少年青年人見到。 骨質疏鬆(osteoporosis)： 易造成骨折。 需補充足夠的鈣、維他命D，練習負重運動，進行骨質密度測定。,其他常見問題 (II),第2型糖尿病 (Type 2 diabetes, NIDDM)： 多因肥胖(obesity)造成，而可因減重而改善，因此必須定期追蹤肥
11、胖病人。 其他肥胖相關問題：高血壓、右心衰竭、蜂窩性組織炎，等皮膚相關問題。 睡眠障礙：睡眠時呼吸中止(sleep apnea)，睡眠不足造成白天睡覺。,其他常見問題 (III),夜晚遺尿： 各年紀皆有，可用低劑量抗利尿激素治療。 牙齒問題： 琺瑯質太軟，唾液黏稠，口腔衛生差，磨牙，反芻，可用特殊牙刷改善口腔衛生，及增加唾液量的產品。 摳、戳皮膚 ： 可用一些替代物，包繃帶等方法。,生活品質 (I),一般來說，若體重控制得宜，PWS的病人能有正常的生命長度及健康的生活。 若能有效控制飲食、摳、戳皮膚， PWS的青少年及成人也能在群體中正常的生活。,生活品質 (II),但對家族成員來說，食物的限
12、制及行為上的控制是一大難題。 固執的性格及壞脾氣是生活機能失敗最主要的原因。 ? 較適合的工作: 工作場所較少與外人接觸的工作。,壽命,肥胖及其併發症是最主要的罹病及死亡原因。 體重控制得宜,健康狀況及壽命就與常人一樣。,生長激素療法 (Growth Hormone Therapy),生長激素 (Growth Hormone) 治療: 改善身高 改善身體脂肪的分佈 改善呼吸狀況 增加肌肉數量而促進運動技能 協助增加骨密度,生長激素缺乏症的治療標準 (1),施行 Insulin, Clonidine, L-dopa (with or without propranolol), Glucagon,
13、 Arginine 檢查有兩項以上之檢查, 生長激素值皆小於10 ng/ml或20mU/L。 生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位，需具醫療機構之身高檢查每隔兩個月一次,至少六個月以上之記錄。 骨齡比實際年齡遲緩至少二個標準誤差。 ( 請檢附骨齡X光檢查報告),生長激素缺乏症必須符合下列一至三項(全部)或第四項之診斷:,生長激素缺乏症的治療標準 (2),4. 生長激素缺乏導至新生兒低血糖，或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之生長激素缺乏，則不受第2,3項之限制。 5. 為避免生長激素使用過量導致副作用，請參照推薦劑量0.18mg/kg/wk (0.48 IU/kg/wk)投藥，如病情特殊治療劑量亦請
14、不得超過0.3mg/kg/wk (0.8 IU/kg/wk)或20IU/m2/wk。,每年生長速率必須比 治療前多二公分以上。 女性至骨齡十四歲，男性至骨齡十 六歲為治療之最後期限。,生長激素缺乏症的治療標準(3),論文出處：2002年4月的期刊The Journal of Clinical Endocrinology & metabolism,論文題目：長期生長激素治療在PWS的療效，一個四年時間的追蹤研究。,演講者:市立婦幼醫院小兒科專科醫師,台北馬偕小兒遺傳科臨床研究員顏瑞龍醫師 指導者: 台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師,市立婦幼醫院 蔡立平主治醫師台北榮總 牛道明主治醫師,病患及方
15、法：,46個確定診斷為的病童 年齡：6歲至17歲，平均11.9歲 男：女1.08：1 方法：每一位病童都先接受一年時間的生長激素治療（劑量為0.2mg/kg/wk），接著再隨機分成三組，再各接受又一年時間的生長激素治療 劑量各為 0.063 mg/kg/wk；0.2 mg/kg/wk；0.3 mg/kg/wk,病童基本資料分析,追蹤方法,身高：每六個月測量一次 骨齡，脊椎X光片：每六個月測量一次 骨密度：每年測量一次 抽血：膽固醇、脂肪酸、甲狀腺功能、IGF-1,生長速率,第一年皆接受0.2 mg/kg/wk治療 身高增加7.6 2.5公分/年,劑量,治療時間,骨齡與體脂肪,骨齡：三組病童於2
16、年治療期間內皆增加2 0.3年骨齡 體脂肪： 接受生長激素治療前的平均體脂肪：46.38.4% 第一年皆接受0.2 mg/kg/wk劑量: 體脂肪 40.3 10.0%,骨密度,接受生長激素治療前：0.940.09gm/cm2 接受生長激素治療後:,膽固醇,接受生長激素後,脊柱側彎：70%在接受生長激素前都有輕重度（520度）的脊柱側彎在接受生長激素後，三年追蹤脊柱X光片，沒有發現任何脊柱側彎惡化的情形,結論,生長激素治療在減少體脂肪，增加身高，增加骨密度，下降膽固醇皆有明顯幫助，尤其是在劑量於0.2 mg/kg/wk以上效果較明顯。,Acknowledgments:,台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師 MacKay Memorial Hospital Shuan-Pei Lin, M.D.台北榮總小兒遺傳科 牛道明主治醫師Veterans General Hospital-TaipeiDau-Ming Niu, M.D.市立婦幼醫院小兒科 蔡立平主治醫師Womens and Childrens Hospital, Taipei city; Li-Ping Tsai, M.D.財團法人罕見疾病基金會Taiwan foundation for rare disorders,
