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1、外科与创伤营养治疗,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,一 、营养治疗重要性,营养与健康的关系密切，对于手术前后，创伤的外科患者更为重要。如果患者长期得不到合理营养供应，则可以产生营养不良，影响临床效果，甚至危及生命，因此，营养治疗在外科患者治疗中有极为重要作用。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,（一） 蛋白质缺乏的影响氮平衡：氮平衡是评定蛋白质热能营养状况的常用指标之一。氮平衡氮的摄入量氮的排出量蛋白质摄入量(g) (尿素氮3.5g)6.25,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,1、血容量减少2、血浆蛋白减少3、免疫功能减退4、伤口愈合延迟5、肝功能障碍,公
2、共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,（二） 术前营养不良原因1、摄入不足2、需要量增加3、消化吸收障碍4、丢失过多,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,二 术前营养状况改善,（一）术前营养1、 高热能高碳水化合物：热能是蛋白质合成顺利的必须条件 2 、高蛋白质 ： 15g/kg3、 高维生素：维生素C、维生素K及B族维生素,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,（二） 特殊营养（合并症营养）1、高血压：给予低盐，低胆固醇饮食，控制血压。2、糖尿病：给予胰岛素，调整饮食，控制血糖。3、胃肠手术：术前23天给予少渣半流饮食，术前1天给予流质饮食。4、肝功能不全：术前给予高
3、热能，高蛋白，高维生素。一般术前12小时应禁食。4小时前开始禁水。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,三、营养需要1、热能 手术或外伤均可导致机体热能消耗。术后患者必须增加热能供给。热能供给包括基础代谢、活动消耗热能及疾病应激时的热能消耗。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,2、碳水化合物,碳水化合物是供给热能最经济。 最有效的营养素，是热能的主要来源。体内某些组织红细胞，周围神经细胞及创伤愈合所必需的成纤维细胞和吞噬细胞 ，均利用葡萄糖作为主要热能来源。 碳水化合物供给占总热能6070。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,3、脂肪,维生素A、D、E、K等脂
4、溶性维生素，可随脂肪一起吸收。 适量脂肪可改善食物风味，故饮食中应含有以一定脂肪。 脂肪占总热能2030为宜。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,4 、 蛋白质 蛋白质是更新和修复创伤组织的原料。术后应给予高蛋白饮食，150克天，注意 蛋白质质和量。为保证所提供蛋白质得到最大程度利用，必须同时提供足够的能量，通常热氮比为100150kcal:1g,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,5 、 维生素维生素与创伤，烧伤及术后愈合有密切关系。水溶性维生素以正常需要量的23倍较为合适脂溶维生素一般不作额外补充。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,四、 营养支持途径的选
5、择,1 肠内营养(EN): 指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。（1适应症和禁忌症：适应症：吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、消化道 瘘、短肠综合症、急性胰腺炎 等。禁忌症： 机械性和麻痹性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度消化不良等。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,（2）肠内营养制剂和选择,自然食品制剂：牛奶、肉类、鱼类、水果等食品制备（匀浆膳）大分子聚合剂：完整型蛋白质、甘油三脂和碳水化合物多聚体为基础组成的配方，提供完整的营养。要素配方制剂：蛋白质经过预消化以短肽或游离氨基酸形式存在，可直接被肠道吸收利用,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,2、肠
6、外营养(PN)：,全胃肠外营养指通过静脉途径提供每天所需的完全和充足的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。适应于各种原因不能从胃肠道正常摄入原因的患者，如胃肠穿孔、肠瘘、严重的肠道炎症等。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,五、术后膳食治疗的要求,手术部位不同，膳食治疗要求不同。（1）胃肠消化道手术后须禁食23天，根据病程，可逐渐由清流，半流过渡到软饭。（2） 直肠及肛门手术后须禁食23天，以后采用清流食、流食、少渣半流。（3）肝及胆囊手术后的饮食，应限制脂肪量，采用低脂、少渣、高蛋白的各种流质、半流质饮食，以减轻肝胆负担。
7、,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,（4）口腔咽喉部手术，应当日中午禁食，晚上可进食冷流食，第二天继续冷流食，第三天可改为温和少渣半流食。（5）外科创伤没影响消化道者，可早期给予高能量、高蛋白、高维生素的正常饮食。骨折与断肢再植的病人，膳食中必须供给丰富的蛋白质及钙，要求蛋白质100120g/d，同时注意补充维生素D。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,腹部术后营养治疗,第一节 胃大部切除术后,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,一、饮食原则,1、长期饮食调节 对胃切除术后饮食常规是少量多餐，每天56餐，每次进流质饮食100ml左右，不宜多，开始先给予清流食，
8、以后渐改为流质饮食，半流食或软饭程序进行，同时尽早改为半流食或软饭。供给半流食时注意按干稀搭配原则配膳。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,2、保证热能供给 总摄入量是决定胃切除手术后能否顺利恢复关 键，一般完全卧床患者所需为基础代谢的1.2倍，起床活动者增加25以上，体温每升高1代谢率增加13。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,3、适量碳水化合物 碳水化合物在肠道水解和吸收速度快于蛋白质和脂肪，对餐后血糖升高的影响大于蛋白质和脂肪，胃切除术后出现反应性低血糖(多发生于餐后13小时),只要减少碳水化合物进量，尤其是单一双糖的进量，病情既可改善。,公共营养师与全国医护人
9、员营养技能联合培训课程,4、限制脂肪 脂肪供给视病情而定，如无腹泻每天可供12g/kg体重，且应供给易于消化吸收的脂肪，如植物油、黄油、蛋黄等，蛋黄中的脂肪易消化吸收，吸收率可达93以上，一般不易引起腹泻。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,5、足够蛋白质 胃切除患者应补充高蛋白质饮食，每天供给12g/kg，选择易消化必须氨基含量高且齐全。生理价值高的食物，如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉、豆制品等。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,6、补充维生素和矿物质 胃切除术后可发生不同程度消化吸收障 碍，尤其B族维生素和维生素A.C及铁等微量元素。故饮食中均应注意补充这些营养素。,公共营
10、养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,7、选择合适的饮食 选择粘稠性的排空较慢及少渣易消化的食物，可延长食物通过小肠的时间，促进食物的消化吸收。8 、解除惧食心理，摄食营养充足的平衡膳食。9、纠正贫血 贫血患者可多选食含铁高的食物，如瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,第二节 小肠切除术后,小肠：幽门，十二指肠，空肠，回肠，全 长平均5米。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,一、营养作用1、蛋白质的消化吸收 蛋白质消化先在胃进行，但产生氨基酸甚微，多以大分子多肽形式进入十二指肠，经胰蛋白酶进一步水解。2、碳水化合物消化吸收 食物淀粉酶水解生
11、成糊精状和多糖，再经低聚糖酶的作用转变成单糖。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,3、脂肪消化吸收 脂类进入十二指肠与胆汁及胰液混合后进行乳化，乳化不对脂肪在十二指肠及空肠上段水解，并主要在空肠吸收。4、矿物质和维生素吸收 矿物质吸收主要在空肠，吸收机制与葡萄糖、氨基酸和肽转运系统有一定关系。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,二、营养治疗 1、高热能高蛋白 2、限制脂肪 3、少量多餐 4、补充维生素和矿物质 5、重建饮食习惯,烧伤的营养治疗,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,烧伤的概念,烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体或烟雾作用于人体所引起的
12、损伤。烧伤不仅限于皮肤，也可深达肌肉和骨骼。烧伤主要包括：热烧伤 化学烧伤 电烧伤。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,热烧伤,热烧伤包括由火焰、热水、蒸气、爆炸、热气流、热液、电火花和直接接触热物(如火炉、沥青)所引起的损伤。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,化学烧伤,化学烧伤是由于身体接触到坏死性化学物质而引起的损伤, 主要是强酸强碱。碱烧伤较酸烧伤更难处理;酸烧伤比碱烧伤愈后瘢痕要重。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,电烧伤,电烧伤常引起广泛的组织凝固性坏死，特点是电流入口和出口可能很小，但内部则有广泛的损害, 易发生并发症。组织的电阻强弱影响其受
13、损的程度，电阻低的组织更易于受损。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,诊断面积的估算,（一）新九分法： 发部3 面部3 颈部3 双手5 双前臂6 双上臂7 躯干前面13 躯干后面 13 会阴1 双臀5 双足7 双小腿13 双大腿21 儿童： 头：9（12年龄）双下肢：46 （12年龄）,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,诊断面积的估算,（二）手掌法：患者 五指并拢 单掌面积1用途：用于特小面积和特大面积估算,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,诊断深度的估计（一）, ：表皮层；红癍、轻度红肿、痛、热、感觉过敏，无水泡；23天后症状消失，有脱屑 浅 ：真皮浅层；
14、剧痛，感觉过敏，水泡形成壁薄，基底潮红，明显水肿；1014天愈合，无瘢痕，有色素沉着,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,诊断深度的估计（二）,深：真皮深层；可有或无水泡，壁厚，基底发白，可有小红斑点，水肿明显，疼痛迟钝，有拔毛痛；34周后愈合，由残留上皮增生和创缘上皮爬行愈合或痂下愈合，如发生感染则成为,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,诊断深度的估计（二）,深：真皮深层；可有或无水泡，壁厚，基底发白，可有小红斑点，水肿明显，疼痛迟钝，有拔毛痛；34周后愈合，由残留上皮增生和创缘上皮爬行愈合或痂下愈合，如发生感染则成为,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,深度
15、的估算（三）, ：全层皮肤及皮下组织或更多；皮革样，失去弹性和知觉，苍白或炭化（焦痂），干燥无水泡，痂下严重水肿，并可见粗大树枝状栓塞血管网，无拔毛痛。24周焦痂自然分离，出现肉芽组织，范围小者可瘢痕愈合，范围大者需行植皮术,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,烧伤严重性分度,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,诊断深度的估计（四）,烧伤又称为“红斑性烧伤”；又称为“水泡性烧伤”；烧伤又称为“焦痂性烧伤”。,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,第一节 烧伤营养代谢,一 、热能：,烧伤面积与基础代谢率增高的关系（）,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,我国烧伤病人公式热能需要量 1000体表面积（m）25烧伤面积（m） 适于8岁以下儿童热能需要量 60(kcal)体重35(kcal)烧伤面积（）,公共营养师与全国医护人员营养技能联合培训课程,二、蛋白质 烧伤损及的最重要营养元素是蛋白质氮丢失： 烧伤后的分解代谢阶段，病人代谢率增高，蛋白质分解增强。烧伤第一周尿中排出氮量 2030克，合并败血症尿中排出氮量 高达6070克烧伤第一周创面渗出液氮丢失02克1烧伤面积大面积深度烧伤病人则可达2030。,
