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1、于于田田县县人人民民医医院院第 页 修订日期：2013 年 1 月B Br ra ad de en n 压压疮疮评评估估表表 科室科室 床号床号 姓姓 名名 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 评估日期评估日期( (日日/ /月月) )评估标准评估标准分分 值值完全受限完全受限对疼痛刺激无反应。1 1非常受限非常受限对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。2 2轻微受限轻微受限对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。3 3感感知知能能力力无损害无损害对指令性语言有反应，无感觉受损。4 4持续潮湿持续潮湿每次移动或翻动病人时总是看到
2、皮肤被分泌物、尿液渍湿。1 1非常潮湿非常潮湿床单由于频繁受潮至少每班更换一次。2 2偶尔潮湿偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。3 3潮潮湿湿度度 罕见潮湿罕见潮湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。4 4卧床不起卧床不起被限制在床上。1 1能坐轮椅能坐轮椅不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。2 2扶助行走扶助行走白天偶尔步行，但距离非常短。3 3活活动动能能力力活动自如活动自如能自主活动，经常步行。4 4完全受限完全受限病人在他人帮助下方能改变体位。1 1重度受限重度受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。2 2轻度受限轻度受限只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动
3、且独立进行。3 3移移动动能能力力不受限不受限可独立进行随意体位的改变。4 4非常差非常差从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。1 1可能不足可能不足每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。2 2充足充足每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。3 3营营养养摄摄取取能能力力良好良好三餐基本正常。4 4存在问题存在问题需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起，病人坐床上或椅子上经常会向下滑动。1 1潜在问题潜在问题很费力地移动病人，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。2 2摩摩擦擦力力剪剪切切力力不存在不
4、存在问题问题在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。3 3总得分总得分评估者评估者家属签名家属签名备注：评分备注：评分99 分为极高危，需每天评估；分为极高危，需每天评估；10-1210-12 分为高危，需隔日评估；分为高危，需隔日评估；13-1413-14 分为中度高危，需每周评估二次；分为中度高危，需每周评估二次；15-1815-18 分为低度高危，需每周评估一次。（评估均由分为低度高危，需每周评估一次。（评估均由 A A 班责任护士完成）。班责任护士完成）。于于田田县县人人民民医医院院第 页 修订日期：2013 年 1 月护护 理理 措措 施施 评估日期评估日期( (日日/ /月月
5、) ) 鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子体位转换体位转换其它移动病人使用正确技巧摩擦点处粘贴保护膜半坐卧位，床头摇起30 度，特殊情况除外侧卧位30 度，特殊除外减少摩擦力减少摩擦力 和剪切力和剪切力其它气垫床、翻上床、波浪床肘部和足后跟减压翻身枕水垫压力减缓用压力减缓用 具的使用具的使用其它定时检查皮肤及受压部位帮助个人卫生，如床上浴及时清洁弄脏的皮肤干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激物浸润区域使用皮肤保护物使用纸尿片/纸尿裤使用尿套留置导尿管失禁者安装造口袋皮肤护理皮肤护理其它足够的热量和蛋白质摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养营养支持营养支持其它责任护士签名责任护士签名审审 核核 者签名者签名
