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1、,人工气道管理,陈玲玲,人工气道定义,人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。,人工气道作用,为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,人工气道管理,一,人工气道管理目标,二,人工气道的危害,三,人工气道建立方式,四,人工气道管理,五,拔管护理,一、人工气道管理目标,1）人工气道梗阻的特点：隐蔽性 原因复杂 危害严重：潮气量下降，呼吸增快，反比呼吸;产生内源性PEEP，通气恶化；呼吸做功增加，呼吸肌疲劳；影响对病人评估，尤其在撤机时2）梗阻原因：导管扭曲 导管位置不当 外部受压 痰痂形成3）
2、如何发现梗阻： 对于不明原因人机对抗、撤机困难，血气恶化者需排除梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜，更换导管来明确,1.保证人工气道通畅,一、人工气道管理目标,2.减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,1）医护人员手部清洁 2）对携带对抗生素广泛耐药病原生物的患者做好隔离措施 3）吸入气体的过滤 4) 吸入气体加温加湿：气切处持续湿化；人工鼻；湿化器 5）气囊压力的维持 6) 肺部痰液的引流与吸引,二、人工气道的危害,2.影响上呼吸道加温加湿过滤功能,1.增加气道阻力,3.增加误吸机会,4.对咳嗽影响（肺部痰液廓清，无效咳嗽）,三、人工气道建立（方式）,至关
3、重要 连接呼吸机的唯一手段； 建立及时与否，直接关系呼吸机治疗作用发挥； 选择妥当-生命安危、并发症、美观？,人工气道建立方式,1.经口气管插管2.经鼻气管插管3.气管切开,（一）经口气管插管,可在直视下进行，成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不方便；留置时间较短，一般35天。,1.指 征,所有呼吸机治疗患者,2.方法,器械：导管、喉镜、导丝、牙垫；操作：三步- 插管前准备；插管；固定。,插管前准备,器械：导管与气囊（长度、内径、漏气）喉镜与导丝（亮度、长度、松动）吸引器与吸痰管（水、吸力）麻醉药：全身与局部 体位：头颈充分后仰暴露声门 全身情况（缺氧、耐受、生命体征） 面罩加压给氧等（面罩机
4、械呼吸）。,方法,体位 头颈充分后仰，暴露声门 暴露声门（喉镜抵达会厌根部、挑起后暴露） 插管（弯曲度、深度）； 固定与牙垫（橡皮、木制、注射器、压舌板、纱布卷、特制）； 吸引、连接、气囊充气。,3.注意事项,动作轻柔：喉镜支点、声带损伤； 去除假牙与松动牙窒息； 气囊漏气； 导管位置（气管中、下1/3）、胸片； 监测与急救：迷走反射、CPCR；,（二）经鼻气管插管,易耐受，留置时间可较长，易于固定，口腔护理方便，但成功率低，受鼻腔影响，插管管径常较细，易并发鼻窦炎、中耳炎；,1.指 征,较经口气管插管指征窄。三个因素： 1.呼吸机治疗时间（3-5d以上）； 2.病情轻重缓急：特别危重时不易采
5、用； 3.疾病：急性或慢性、反复应用呼吸机治疗。,2.方法,器械：导管、喉镜、持管钳； 方法：明视：喉镜或纤维支气管镜；盲插： 固定。,明视（喉镜或纤维支气管镜）,喉镜：基本同经口、持关钳送管；纤维支气管镜：暴露容易、需要特殊仪器。,盲 插,体位：后仰程度不同； 不需要挑会厌； 听气流声音； 送管。有难度：通过导管吸痰后借助吸痰管引导；,3.注意事项,鼻腔粘膜出血（后鼻孔）； 鼻中隔偏斜； 导管选择（细）； 无需管芯。 颅底骨折禁忌（感染与出血）。,（三）气管切开造口置管,优点 死腔最小; 易于固定; 气道湿化和分泌物吸引便利; 耐受程度好; 适用于长时间接受机械通气治疗。 缺点 损伤大; 易
6、留疤; 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,1、指 征,（1）病情：严重程度、禁忌证（DIC）、疾病种类（胰腺炎、间质性肺炎、呼吸机依赖）；（2）呼吸机治疗时间：数月；（3）呼吸道分泌物：多、粘稠、不易排出；（4）咳嗽与排痰能力：差、被动排痰；（5）护理经验：气道护理经验不足。,2、器械与方法,（1）器械：普通与特殊（穿刺切开）；气管切开套管：带气囊与否；金属与非金属（聚氯乙烯）；国产与进口；等压与低压。 固定； （2）方法,方法与步骤,体位-仰卧、肩下垫枕、头颈充分后仰、气管前突； 选择切口：正中直切口-气管暴露良好；横切口-美观； 分离气管前组织：逐层、钝性分离甲状腺、正中； 气管造口
7、与置管：选择气管环（第一、二环状软骨）；垂直或纵形切开；置管。 固定与连接呼吸； 气囊充气。,3、注意事项,（1）切口选择：高低、横竖、长短。 （2）术中操作：分离、止血、置管； （3）连接呼吸机：明确气管套管在气管内；气囊充气与损伤；固定。,气管切开的配合,如何配合医生给经口气管插管的患者行经皮气管切开术： a)准备气管切开包，氧气，吸引器，麻醉用品等。 b)协助固定好体位，病人取仰卧位，肩下垫高，头后仰使头部和颈部保持中线位。 c)充分吸净病人口腔、气管插管内分泌物，保证病人气道通畅。 d)将固定气管插管的胶布、白扁带松解，用10血注射器套在气囊上，方便拔气管插管时，随时抽吸气囊。 e)另
8、外备好l条打开包装但又保持无菌的吸痰管，以便在气管套管套进气管里能及时清理气道分泌物。,气管切开的配合,f)当皮肤切口切开完毕，穿刺置人导丝前，放尽气囊气体，将气管插管退至第23环状软骨以上，即气管插管距门齿1618 em处，拔出气管插管时要缓慢，拔出后要用右手拇指和示指固定气管插管的位置，右手的其他3指固定病人的下颌，左手固定病人的头部，使病人的头部处于正中位。严密观察病人的血氧饱和度。 g) 气管切开过程中应配合医生及时吸引气管内分泌物及血液 h) 气管切开套管置入后及时吸引气管内分泌物及血液，同时给气囊充气，固定气管套管,将气管插管拔出。,四、人工气道管理,湿化 口腔护理 固定 气囊的护
9、理 痰痂的防治,湿化的目的,呼吸道非特异性预防功能（纤毛运动）加温分泌物稀释,湿化液的选择,蒸馏水；生理盐水；0.45%盐水；5%Nacl；-糜蛋白酶稀释；生理盐水 20ml+5%碳酸氢钠10ml。,气道湿化方法,呼吸机加温与湿化：温度、水量；人工气道内直接滴入：持续与间断；,呼吸机加温与湿化装置,按照加温与湿化的原理不同，分为两种： 蒸气发生器；雾化器。,人工气道内直接滴入,持续滴入湿化气道法:用注射器抽取湿化液连接延长管，前端接头皮针软管，然后将头皮针软管插入气管内，用微量泵持续泵入，50250ml/d。 间断湿化气道法: 用一次性的 30ml 注射器抽取湿化液放在由无菌巾铺成的无菌区域内
10、备用。痰如米汤或白色泡沫，能轻易咯出,间隔23h滴1ml;痰的外观较黏稠， 须用力咯出,间隔1h滴入 12ml;痰的外观明显黏稠， 常呈黄色并伴有血痰,不易咯出，间隔30min滴入23ml。每天更换以上物品，以保证湿化液不被污染。,口腔护理,经口气管插管患者进行口腔护理时将患者床头抬高30，评估气管插管气囊是否饱满, 患者头略侧向一侧, 铺巾, 用 50ml 注射器从对侧口角将生理盐水冲洗液注入患者口中,从低处用吸痰管吸出,每次注入10 20ml 反复冲洗至冲洗液清晰止, 然后撤去固定插管的胶布，用生理盐水棉球擦洗口腔至干净，固定插管的胶布随脏随换;每日行口腔护理2次。,固定,经鼻气管插管：用
11、两条胶布绕插管一两圈交叉固定在两颊上即可。 经口气管插管：插管与牙垫先用一条短胶布固定，再用两条长胶布绕插管和牙垫两三圈交叉固定在两颊上即可，若病人较烦躁，不配合，可再用透明贴贴于两颊胶布黏贴处。必要时可再用一条长 4050cm外套压脉带的医用绷带绕过患者头枕部，然后绕气管导管和牙垫两三圈后打结。 气管套管：用一条长 3040cm外套压脉带的医用绷带绕过患者后颈部，套管两侧绷带打活结固定，松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜,气囊的护理,1）气囊压力100mmhg，无明显碱缺失。 无严重并发症，无危险严重心律失常，术后纵隔，胸腔引流液不多。 完全具备脱离呼吸机指征。,气管插管的拔管护理,经口气管
12、插管一般只留置3天，最长可达5天如还需治疗则应改行气管切开。拔管程序：在拔管前应推注DXM5或甲强龙40mg。备好吸氧装置。吸净气道及口、鼻腔分泌物，防止误吸。提高吸氧浓度46L/。解除固定气管插管的寸带和胶布。置吸痰管达气管插管最深处，气囊排气，边拔管边吸痰，同时鼓励患者咳痰。拔管后立即予面罩吸氧或高流量鼻塞给氧。严密观察生命体征及口唇、面色、监测血氧饱和度，作好记录。拔管后可行雾化吸入。,气管插管的拔管护理,拔管后护理 : 观察有无鼻翼煽动、呼吸急促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的表现，拔管后30复查血气。嘱患者安静休息，避免多说话。如呛咳严重或有误吸现象，立即禁食，改为鼻饲或静脉营
13、养。对严重喉头水肿、激素治疗无效者，应进行紧急气管插管，改善呼吸后再行气切术。拔管后早期呼吸道护理对预防呼吸道并发症有重要意义。应鼓励和协助患者咳嗽排痰、定时变换体位、拍背、雾化吸入、做深吸气，必要时吸痰。,自行拔除气管插管或不慎脱出,评估 呼吸形态，通知医生,患者呼吸平稳：立即吸氧、 监测生命体征、必要时吸痰,患者呼吸急促、SaO2进行性下降、心率变慢等， 要立即开放气道，给予呼吸囊加压给氧， 必要时及时心肺复苏，做好再次气管 插管准备（通知麻醉科紧急插管）,进行必要检查（X线检查等）,病人心理安抚,做好记录（时间、病人情况和处理过程）,向上级报告,加强预防措施,2. 非计划性拔管,气管切开拔管护理,在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽反射良好，吞咽和肺功能正常，能自行排痰时行堵塞试验。若呼吸平稳第三天则可全堵塞。若2448小时内如呼吸，睡眠平稳，能咳嗽排痰者可考虑拔管，拔管后的瘘口不必缝合，用75% 酒精消毒后，以蝶形胶布将创缘拉拢（或者用凡士林纱布覆盖，无菌纱布外包，透明贴密封固），1-2天多可愈合。嘱患者咳嗽时压住切口，拔管后48小时内注意观察呼吸情况，如有呼吸困难，将套管重新插入。,谢 谢 ！,
