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1、七、结胸证 学习要求： 掌握热实结，熟悉寒实结胸证。了解结胸证脉要占及预后、了解脏结证。 (一)结胸证辨证 原文 问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128),词解 结胸：有形之邪凝滞于胸膈，以胸脘部疼痛为主证的疾病。 藏结：与结胸相似，但性质不同。脏结是由于脏气衰竭，阴寒凝结的病证。,提要 论述结胸证的脉证特点 释义 按之痛既结胸证所见的心下部硬满疼痛和拒按的实证体征。因邪气与痰水等有形之物，凝结于心下部而致。 寸脉浮寸主上焦，浮为表脉，寸浮指邪气束表（亦有人认为热邪在胸，故寸脉浮）。 关脉沉关主中焦，沉主里有痰水。 *寸浮关沉用脉象来说明表邪化热入
2、里，与痰水相结而成结胸的病理。 *按之痛为结胸证的主证之一，包括137条大陷胸汤证与138条小陷胸汤证的证候。,(二) 热实结胸 1.大陷胸丸证 原文 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。（131） 大陷胸丸方 大黄半斤 葶苈子半斤，熬 芒硝半升，杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。,词解 结胸：证名，是有形之邪结于胸膈，以胸脘部位硬痛为主证之一。
3、痞：证候名，痞有闭塞不通之意，如心下痞，即心下有闭塞不通的感觉。 柔痉状：痉是以项背强直，角弓反张为主证的疾病。有汗为柔痉，无汗称刚痉。 弹丸：古代弹鸟的弹子，其重量约10g。 提要 辨结胸，痞证的成因，以及热实结胸偏于上的证治。 释义 分二段释义。,第一段：从“太阳病”至“下之太早故也”。 病发于阳而反下之“阳”指表，病在表，而用下法是误治。,热入因作结胸言病因病机。因误下，致使邪热内陷，与痰水等有形之物相结于胸膈而成结胸。 病发于阴，而反下之阴指里，若非里实，不可下，下之则误治。 因作痞也因误下，损伤脾胃之气，升降失常，气机滞塞 ，故成痞证。 第二段：“结胸者”至宜大陷胸丸”。论结胸病主要
4、临床表现。 结胸者言结胸，当有胸膈，心下硬满痛（主证） 项亦强水热互结偏于上，则津液凝聚，经脉失濡，故有颈项强急，俯仰不能自如。 柔痉状言项强象柔痉一样头汗出，这是胸中的郁热上蒸之故。,以方测证有葶苈子，杏仁可知病位高，有肺气不利的病理，故当有呼吸急迫的症状。,下之则和，宜大陷胸丸结胸证是热与水结于胸膈心下，故用大陷胸丸下之则，水热去而病愈，故言“下之则和”。 大胸丸证： 主证：胸膈，心下硬满痛，颈项强直，汗出(呼吸急迫) 病因病机：水热互结于胸膈心下，病势偏于上。 治法：逐水破结，峻药缓攻。 方药：大陷胸丸。 方义： 甘遂峻逐水饮，破其结滞。 大黄、芒硝泻热破结以荡实邪，配甘遂则泻下作用更为
5、强，但药物用量少有峻药轻用之意。,葶苈子、杏仁泻肺导滞，以驱在上之水结。 *本方峻药制丸剂，并有白蜜甘缓，故峻泻药变为缓攻之药。 方歌： 大陷胸丸法最超，半升葶苈杏硝调， 项强如痓君须记，八两大黄取急消。 现代临床应用 凡大陷胸汤现代临床应用的诸疾，属体质偏弱，正气偏虚，以及病热偏重于上者，可以本方化裁治疗。,2.大陷胸汤证 原文 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因革更，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，馀处无汗，剂颈而还，小便不利
6、，身必发黄。(134) 大黄六两去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升， 快利，止後服。,词解 动：见于关上，基形如豆，多见于疼痛证，其形状，应指滑利，无头无尾，脉搏动弹指。 阳气：指阳邪、热邪。 客气：指外来的邪气。 剂：说文“从刀者，齐之如用刀也”，“齐，禾麦出穗上平也”，引伸为凡平等之称也。 提要 辨表证误下而形成结胸证与发黄的证治。 释义 分三段释义 第一段：从“太阳病表未解”,太阳病，脉浮而动数浮则为风浮脉主表，反映风邪在表。数则为热数脉主阳盛，主热。动则为痛正邪相争，阴阳相搏，主头痛。数则为虚承“数则为热”而来，指热
7、邪并未与体内有形之实相结，,表未解的证候： 头痛，发热表证无疑。 微盗汗出，反恶寒盗汗与现在的盗汗不同，是指自汗出的症状，是里热外蒸而汗出，但“反恶寒”且说明病仍在表。 第二段：“医反下之大陷胸汤主之”此段言太阳中风误下，而形成结胸证的机理及治疗。 医反下之上接第一段，言表证误下之意。,如果表证用下法治疗，则表邪入里发生变证，故仲景在下句中说阳气内陷。“阳气内陷”是指在表之邪化热入里的意思。下面分析“医下之后”的证候及病机。 膈内拒痛为热与水饮结在胸膈，气机不利之故 短气邪结在胸膈，气机受阻，呼吸不利所致。短气，亦称气短，是指气不足之感，比喘息症状轻微 躁烦、懊憹邪热上扰，心神不宁所致。 心下
8、因鞕心下即指胃脘部，因热与有形之水饮结于心下而气机阻滞之故。 动数变迟指原来的浮、动、数之脉变迟之意。因表邪入里，邪结于内，则气血运行受阻，故脉由浮动数变为迟而有力。,医反下之胃中空虚阳气内陷客气动膈，则为结胸此句言结胸的形成的病因病理。意思是表证误下而致胃气虚，表邪化热乘虚入里与水饮结于胸膈心下，而成结胸。所以说“胃中空虚”，“阳气内陷”，“客气动膈 则为结胸”。 第三段：“若不结胸身必发黄”，言误下后热入中焦，热与湿相结而发黄的另一种病变。 湿热发黄主证： 但头汗出热与湿结，湿热郁蒸于上之故。 但头汗出，剂颈而还湿热不得外越，只有上蒸，所以汗出剂颈而还，余处则无汗出。 身必发黄湿热不得泄越
9、，蕴于中焦，熏蒸于肝胆则胆汁逆流于皮肤而成。可用清热利湿示，茵陈蒿汤之类方治疗。,原文 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（135）,提要 论未经误下而形成的大结胸证(原发性结胸证) 释义 伤寒六七日，结胸热实患伤寒六七日，为表证将罢，或传里之时。如果素体阳气偏盛，则未经误下，邪气可化热入里与水结于胸膈。 脉沉而紧沉主里，主水，紧主邪实而主痛，因此为结胸之主脉。 心下痛，按之石鞕者：“石鞕”是形容心下肌肉紧张特甚。因邪结的部位高所以胸膈心下痛革更为主。,*“心下痛，按之石鞕，脉沉紧”是辨别大陷胸汤证的三个典型证候。故后世称之“结胸三证”。,原文 伤寒十余日，热结
10、在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热 者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136) 大柴胡汤方 柴胡半斤， 枳实四枚，炙 生姜五两，切 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服，一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。,提要 论少阳证和大结胸的鉴别 释义 分二段释义 第一段：“伤寒十余日大柴胡汤”以方测证，,伤寒十余日， 少阳阳明合病,热结在里表邪化热入里，热结阳明，肠燥成实，有不大便，腹满，这是阳明证,往来寒热少阳证，以方测证当有呕不止，心下急，心中痞硬等症状。,主证：往来寒热，大便硬（当有呕不止
11、，心下急，心中痞硬等） 病因病机：外邪入里兼犯少阳、阳明，枢机不利，阳明燥实腑气不通。 治则：表里双解 处方：大柴胡汤第二段：“水结在胸胁大陷胸汤主之” 水结在胸中，结胸热实（135条）两句相呼应，指出结胸证为水热互结所发生。若“水”与“热”缺一不是结胸证。为什么？但有热，无水相结，则热扰胸膈，为栀子豉汤证。但有水无热水邪盘踞胸膈，为悬饮。,无大热“大热”是指无表证发热之意。因为热与水结于里，故言“无大热”。 但头微汗出热水相结，只能上蒸，不得外越，故只头汗出，身无汗出。,原文 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（1
12、37）,词解 日晡所：指下午35时。 提要 辨阳明腑实与大结胸证。,释义 太阳病，重发汗而复下之重发汗反复发汗则津伤，邪气化热，故邪热与胃肠的水结于心下部。复下之复下则邪热内陷。,主证： 舌燥口渴津伤胃燥，又水热互结，津液不能上达之故。 不大便56日邪热内结，腑气不通，大肠传导失职之故。 日晡所小有潮热水热内结，胃肠之热无法宣泄，而蒸于肌肤所致。 从心下至少腹硬满而痛不可近胃肠水饮相结，气机阻塞不通之故。此说明邪结范围广，腹痛重，而不可触及。 本条所述的脉证仍属结胸证，只是病情偏重，病位偏广，因其病因病机同上条，故仍用大陷胸汤治疗。,大陷胸汤证 主证: 膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚或从心下
13、至少腹硬满而痛，不可近，躁烦，懊憹，舌燥而渴，日晡所小有潮热，脉沉紧。 病因病机:太阳病误下，或未经误下，表邪化热入里，热与水饮相结于胸膈心下,气机阻滞。 治法：泄热逐水。 处方：大陷胸汤 方义： 甘遂泻水逐饮，长于泻逐胸腹积水 大黄泻热荡实 芒硝软坚破结 *三药合用，共奏泻热逐水破结之功。,方歌： 一钱甘遂一升硝，六两大黄力颇饶， 日晡潮热腹满痛，胸前结聚此方消。 现代临床应用 凡是渗出性胸膜炎、腹膜炎、结核性腹膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿，肠梗阻，急性胃炎等疾病中符合大结胸丸的证候及病机者，均可用本方治疗。 (尚炽昌经方配伍用药指南中国中医药出版社, 1998. 9),大陷胸汤证与大柴胡汤证
14、鉴别,3.小结胸证治 原文 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138） 黄连一两 半夏半升 栝楼实大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓：内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。,词解 小结胸：邪热内陷，与痰相结于心下而成的疾病，与大结胸相似。 提要 论述小结胸的证治。,释义 小结胸病成因及病理： 小结胸病，正在心下表未解化热入里，或表证误下，邪热内陷与心下之痰相结而成 证候： 心下硬满热与痰结，气机不利之故。 按之痛言外之意有不按则不痛。虽因气机不利，但邪浅热轻，部位局限。 脉浮滑为痰热之象，说明病势较轻浅。 治疗： 小陷胸汤主之证属痰热互结于胸膈心下，气机不利，
15、故用小陷胸汤以清热涤痰开结。,小结胸证 主证：心下硬满，按之痛，脉浮滑。 病因病机：表未解化热入里，或表证误下，邪热内陷与心下之痰相结而成。 治则：清热涤痰开结 方药：小陷胸汤方 方义： 黄连苦寒，清泄心下之热。 半夏辛温，涤痰化饮而散结。 括楼实甘寒，清热涤痰开结而润下。 三味相配合，则痰热各自分消，而去其结滞。 方歌： 按而始痛病犹轻，脉络凝邪心下成， 夏取半升连一两，栝蒌整个要先烹。,现代临床应用 用于治疗符合小陷胸汤的证候、病机的以下疾病。 急性胃炎、慢性胃炎，急性气管炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、肋间神经痛、胸膜炎、胸膜粘连、淋巴结核。 (尚炽昌经方配伍用药指南中国中医药出版社, 1998. 9)大结胸证与小结胸证比较,3.寒实结胸证 原文 寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。一云与三物小白散 (141) 白散方 桔梗三分 巴豆一分，去皮、心，熬黑，研如脂 贝母三分 上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯，身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之，洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。,提要 辨寒实结胸的证治。 释义,
