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1、内分泌急症,杭州市一医院 张楚,糖尿病酮症酸中毒,诱因 病理生理：休克、酸血症、 酮血症，以脱水为关键。 诊断要点：消化系统、循环系统、神经系统、呼吸系统表现 误诊：哮喘，感染性休克，胃肠炎，肠梗阻，昏迷，急腹症,糖尿病酮症酸中毒,体征要点：颜面肤色假象，脱水，上腹绞痛与胰腺炎。 实验室：HCT、HB、WBC、血酮、尿酮、CR、BUN、AG、电解质中钾、钠衍变规律。血气特点。 其他尿酮阳性情况：酒精、饥饿、呕吐、肝糖元储积症、妊娠剧吐。,糖尿病酮症酸中毒,伴随情况：胰腺炎，感染，脑血管病，高渗昏迷，、妊娠、手术诱发 1、2型糖尿病表现不同 抢救开始时机与预后 抢救节奏与预后,抢救,抢救要点：补
2、液速度，种类，量，节奏，高钠问题，心功能，脑水肿 补钾问题。 补糖时机。 补碱问题，脑水肿，加重缺氧。 胰岛素：剂量，用法，时间，抑制脂肪分解的胰岛素量远小于降糖量。持续性。,治疗失败原因,休克未纠正，顽固性休克，酮症未纠正，胰岛素使用不当低血糖脑水肿低钾心律失常并发脑血管意外,非酮高渗性昏迷要点,神经系局灶症状突出 老年、原有肝肾功能障碍 脑病重，恢复差 合并脑梗塞多 脱水严重 血钠145，血糖600 病死率40-70%,治疗,小剂量胰岛素 补液 肝素,甲亢危象,诱因 危象先兆 T：38-39oC HR：120-140 次/分 危象 高热、大汗、休克、腹泻、心动过速（HR140），心衰，黄疸
3、，谵妄昏迷。 抢救时机： 48小时内， 72小时以上多死亡。,甲亢危象,淡漠型甲亢特点。死亡常无声息 甲状腺功能T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPOAB、TGAB。与病情不成正比。 妊娠时甲功判读 低蛋白时判读,抢救,抗甲状腺药 心得安 碘剂 糖皮质激素 利血平 透析 冬眠、洋地黄,黏液性昏迷,甲减的代谢紊乱 特征性表现：掌黄，皮肤脱屑，黏液面容，心胸腔积液，浮肿，贫血，肝酶高，巨舌 甲减程度与病程 甲减纠正后一年内应激仍不全。 低钠低糖低PO2，心动过缓低排 实验室：TSH与甲减程度,粘液水肿危象,患者凌阿英，女，72岁，330102340825062，退休。病案号：480073。住院
4、日期：2006-03-13至2006-00-00。因“尿失禁2年，加重伴气急、乏力2周”入院 既往：糖尿病史8年，平时服用“诺和龙”，未监测血糖。慢支史60余年。高血压史5年，平时服用“施慧达”，血压控制可。甲减史1年，于1年前住院时检查发现，当时TSH77.55mIU/L，“优甲乐”50g/d替代治疗，9月前自行中断。10余年前因“胆石症”行“胆囊切除术”，20余年前左腕部骨折史。,查体：,T 36.6、P 86bpm、R 20bpm、BP 150/80mmHg，腹型肥胖（BMI 33.6），颜面呈粘液性水肿，心脏听诊无殊，两肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音，腹膨隆，脐正常凹陷，左上腹可见一长约
5、10cm纵行手术疤痕，肝脾肋下未及，腹无压痛、反跳痛，移浊阴性，双下肢无浮肿。,诊治经过：,入院予甘舒霖R 10u-8u-8 u降糖，降压，优甲乐”12.5g/d替代治疗。入院后患者反复诉失眠，第4天上午诉思睡，于10时家人发现其呼之反应差。当时查体：嗜睡，呼之能应但反应迟钝，全身紫绀。心电监护示SO2 60%、HR 105bpm、R 38bpm、BP 158/86mmHg，血气，提示II型呼衰（pH 7.115 PCO2 88.5mmHg PO2 mmHg 26.9 HCO3 27.2mmol/L）；（3.14）胸片：两肺纹理增粗，主动脉型心脏；甲状腺功能：TSH 77.55mIU/L T3
6、 0.82g/l T4 24.78g/dl FT3 2.37 pmol/L FT4 5.74pmol/L；糖化血红蛋白 9.3%。,诊治经过：,转ICU行气管插管，呼吸机辅助通气、优甲乐替代、抗炎解痉及对症支持治疗。3天后拔除鼻插管，5天后回内分泌病房。,点评：,本例紫绀发作，II型呼衰的主要原因是甲减中断替代治疗、睡眠呼吸暂停综合征，诱因是服用镇静催眠药，危险因素是肥胖、年龄、多年慢支基础。 诊断：甲状腺功能减低症（桥本氏病）,粘液水肿危象,2型糖尿病，糖尿病神经源性膀胱，尿路感染；睡眠呼吸暂停综合征；慢性支气管炎；高血压病3级（极高危）。,抢救,机械通气 扩容 氢考 L-T4 保温 禁用镇
7、静剂、降糖药,垂体危象,席汉西蒙综合症 垂体卒中 潜在的垂体功能减低 颅脑外伤 应激、停用替代药物,表现,低糖，癫痫样发作，饥饿、医源性 感染诱发昏迷 镇静剂诱发昏迷 低体温昏迷 低钠昏迷 水中毒昏迷,垂体功能减退线索,贫血 血三系减少 性功能 低钠低糖低体温低血压 睾酮低 皮质醇、甲状腺素低 绝经期FSH、LH不高,垂体卒中,突发颅高压 视力障碍 眼肌麻痹,抢救,高渗葡萄糖 氢化可的松 补钠 保温 甲状腺激素后补 处理水中毒，钠紊乱；尿崩症、SIADH、脑耗盐综合症。,低血糖昏迷,原因 不典型表现：休克型、精神型、脑血管病型、癫痫型、心肌缺血型 常见降糖药物 加重因素 长效降糖药致低血糖须持
8、续治疗,嗜铬细胞瘤危象,诱因 不典型表现：交感兴奋、心绞痛心梗型、腹绞痛、心律失常型、心衰型、糖尿病酮症、血压波动型,抢救,酚妥拉明、硝普钠 心得安、阿替洛尔 扩容输血 处理心脑并发症,慢性肾上腺皮质功能危象,原有阿狄森病，遇应激发病。原发病线索：皮肤色素沉着，黏膜、掌纹明显，虚弱，头晕，低血压低血糖，低钠是重要提示。 长期大剂量糖皮质激素突然减量或停用。,病例讨论,陈某某，女，71岁，反复纳差乏里力2年，阵发晕厥半月，加重4天入院，每天5-8次，持续4-10秒，EKG窦性不齐伴窦性静止。诊断病窦综合征。 HR42，T36.8，EKG在654-2下R-R长间隙9秒，行VVI起搏器安装，第2天下午明显乏力，冷汗，淡漠，面色灰暗，白天尿量600，HR60，BP71/43，多巴胺、阿拉明治疗 电解质、心肌酶、TNT正常，PCO2 24，PO279.7,PH7.467 次日下午一点半症状加重,嗜睡,升压药下BP88/50,病例讨论,ACTH150 NA132,K3.1 肤色黝黑。 慢性肾上腺皮质功能危象,电解质紊乱,高钙危象，甲旁亢。低钠，SIADH，脑耗盐综合征，垂体功能低减，肾上腺皮质功能低减，水中毒 低钠补充速度，过快导致脱髓鞘：桥脑外延髓脱髓鞘综合症 。 低钾,谢 谢,
