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1、诊 断 学,课件,第二篇 体格检查 Physical Examination,体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确的资料。,体格检查,体格检查的方法有：视诊 （Inspection）触诊 （Palpation）叩诊 （Percussion）听诊 （Auscultation）嗅诊 （Smelling）,患者舒适地卧于检查床上，准备接受检查。 检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。 医师应站在病人右侧 按照一定顺序进行，避免重复和遗漏 诊室内应温暖、安静、光线良好,体格检查的注意事项,第一章 基本检查法,第一节
2、 视 诊,视诊 Inspection,视诊在体格检查是重要的第一步,可提供重要的诊断资料。视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否则往往会出现 视而不见的情况。,视诊 Inspection,视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。 局部视诊：可了解患者机体各部分的改变如皮肤黏膜颜色的变化、舌苔的有无，头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。,视诊 Inspection,对特殊部位，如骨膜、眼底、支气管与胃肠黏膜等，则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查。,第二节 触诊 palpation,是医师通过手接触被检查部位
3、时的感觉进行判断的一种方法。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,第二节 触诊 palpation,手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感。身体各部位均可采用触诊检查，按检查部位和目的不同，可嘱患者采取适当的体位予以配合。,嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患者谈话时常有助于腹肌的松弛。 检查者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激引起肌卫，即自发性痉挛。 嘱患者平静呼吸，检查者由浅入深，逐渐加压以达深部。 下腹部检查时，最好嘱患者排空尿液。,触诊注意事项,触诊,触诊的内容： 血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿 块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦 感、移动度等。,触诊,浅部触诊法（light pa
4、lpation） 深部触诊法（deep palpation）,适用于体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。 适用于腹部检查 。腹部的压痛、反跳痛、腹肌的紧张、搏动、包块和某些肿大脏器等。,1浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查 者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。,浅部触诊法,主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法,2深部触诊法（deep palpation）,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包
5、块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,（1）深部滑行触诊法：,（2）双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,肝触诊示意图,脾脏触诊示意图,用于探测腹腔深部的病变或确定腹腔压痛点 检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,（3）深压触诊法,又称为浮沉触诊法。用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,（4）冲击触诊法（ballottenment),第三节 叩诊,叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动
6、而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩诊注意事项,环境应安静 叩诊力量应均匀、适当 因叩诊的部位不同，患者应采取适当体位。,叩诊时应充分暴露被检查者的部位，肌肉尽量放松，并比较两侧对称部位的异同。 注意不同病变的振动所引起指下感觉的差异，与叩诊音响的变化，两者互相配合才能获得满意的叩诊印象。,叩诊注意事项,（一）叩诊方法 1.直接叩诊法（direct percussion）适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。,左手中指第二节紧贴于叩诊部位右手中指指端叩击左手第二节指骨的远端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。,2间
7、接叩诊法,间接叩诊法,正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向间接叩诊法的姿势,间接叩诊法正误图,叩诊音： （percussion sound）1.清音（resonance） 2.鼓音（tympany） 3.过清音（hyperresonance） 4.浊音（dullness） 5.实音（flatness）,清音 resonance,为频率约100-128次/秒，振动时间较长的音响。 是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,鼓音 tympany,其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。 正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。 病理情况下
8、见于肺内巨大空洞、气胸、气腹等。,过清音 hyperresonance,介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及。 正常儿童因胸壁薄可扣得相对过清音， 临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。,浊音 dullness,为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。 正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。 病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。,实音 flatmess,为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。 正常情况下见于扣击无肺组织覆盖
9、区域的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊音区。 病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变。,四、听诊,听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。,听诊 ausculation,在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。,听诊 ausculation,1.间接听诊法：indirect ausculation是用听诊器进行听诊的检查方法。心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音。,听诊 ausculation,2.直接听诊法：direct ausculation医师将耳直接贴
10、附于被检者体壁上进行听诊的方法,五、嗅诊,嗅诊（olfactory examination）是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。,狐臭味见于腋臭患者呕吐物出现粪便味可见于肠梗阻患者呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者氨味见于尿毒症肝腥味见于肝性脑病者,第二节 一般检查,第一节 全身状态检查,性别、年龄、生命征（体温、呼吸、脉搏、血压）、发育、体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。,是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。,一、生命征（vit
11、al sign）,1体温：口测法正常范围为36.337.2；腋测法36-37 ；肛测法35.6-37.7 。 2脉搏：通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等,3呼吸：应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。 4血压：指动脉血压，是重要的生命征。临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压。,正常成人血压参考值：理想血压为 收缩压/舒张压（120mmHg/80mmHg） 收缩压140mmHg，舒张压90mmHg则为高血压； 血压90/60mmHg为低血压；,收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为3040mmHg。 正常人右上肢血压较左上肢高，可相差
12、510mmHg； 下肢血压较上肢高，可相差2040mmHg。,发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的，它们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。成人：头围是身高的1/7-1/8胸围是身高的1/2指间距等于身高坐高等于下肢,二、发育与体型,体型：临床上成人体型有三种： 无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90 超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90 正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型,三、营养状态,营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合年龄、
13、身高和体重进行综合判断。并应注意寻找和搜集导致营养异常的原因和病史。临床上营养状态常用良好、中等、不良三个等级来描述。,四、意识状态,是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡和昏迷等。,1嗜睡:是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后能回答问题，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。,2意识模糊:是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽然保持简单的精神活动，但对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。,3昏睡:是一种较严重的意识障碍。须强烈刺激方能唤醒，
14、但很快又入睡。醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。,4昏迷:患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。浅昏迷中度昏迷深昏迷：,浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。,中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 深昏迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松驰，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。,五、语调和语态语调是指言语的音调。如声音嘶哑可见于喉返神经麻痹、喉炎、声带水肿或有息肉等。急性鼻炎或鼻窦炎时可出现鼻音。语态异
15、常是指语言的速度和节律异常，见于震颤性麻痹、舞蹈症、手足徐动症、脑血管病等。,六、面容与表情面容与表情是评价一个人情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征性面容与表情，因此它对于某些疾病的诊断具有重要的临床价值。,常见的几种典型面容,1甲状腺功能亢进面容 表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，烦躁不安，兴奋易怒。,2粘液性水肿面容 面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟缓，神情倦怠，眉毛、头发稀疏，舌肥大、色淡。见于甲状腺功能减退症。,3肢端肥大症面容（acromegaly facies） 头大脸长，下颏大且前突。眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。,4满月面容（moon f
16、acies） 面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征（Cushing syndrome）及长期应用糖皮质激素患者。,5病危面容（Critical facies） 亦称Hippocrates面容。面部瘦削，面色铅灰或苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。,6. 二尖瓣面容 双颊紫红、口唇发绀、面色晦暗,其他疾病面容还有急性发热面容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、伤寒面容、面具面容等。,是指患者身体所处的状态。某些疾病时患者出现的特征性体位，对诊断具有一定意义。,七、体位,自主体位 身体活动自如，不受限制，见于疾病早期或病情较轻的病人。 被动体位 见于极度衰弱和意识丧失者。 强迫体位 如强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位等。,
