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1、颅 脑 损 伤,Craniocerebral trauma,颅脑损伤的概念,颅脑损伤(head injury)：是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在平时或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 颅脑损伤约占全身损伤的15%20%，仅次于四肢损伤居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。,概 述,颅脑损伤的原因,颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于1544岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。,颅脑损伤的分类,颅脑损伤：包括头皮
2、损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)、脑损伤(brain injury) ，三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此学，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。 颅脑损伤至今尚无理想的分类方法。,颅脑损伤的分类,按解剖层次分：头皮损伤、颅骨损伤、颅内损伤(脑损伤、血肿) 按是否与外界相通分：闭合性损伤、开放性损伤 按脑损伤的病理过程分： 原发性脑伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤 继发性脑伤：脑水肿、颅内血肿,颅脑损伤的分类,按损伤累及范围分： 局灶性
3、损伤：脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等 弥漫性损伤：弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤 按昏迷程度(Glasgow昏迷计分法): 轻型脑伤：1315分，伤后昏迷在30min内。 中型脑伤：812分，伤后昏迷在30min至6h 。 重型脑伤：37分，伤后昏迷在6h以上，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者。,有人将其中的35分者列为特重型。,Glasgow 昏迷计分法,小结：颅脑损伤的分类,第一节,头 皮 损 伤 (Scalp Injury),头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层 骨板,头皮解剖和特点,表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易
4、污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤口哆开。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮解剖图示,血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。,又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散,一、头皮血肿,按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿(scalp hematoma),多因钝器伤所致。 血肿类型: 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(su
5、bgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma),头皮血肿临床特点,皮下血肿示意图,皮下血肿示意图,头皮血肿处理程序,头皮擦伤 剪发 清创消毒 包扎,头皮血肿的处理,小血肿：12周自行吸收，无需特殊处理。 较大血肿：穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大，切开清除血肿并止血。 儿童巨大血肿：致贫血者，应输血。 警惕颅内血肿：头皮血肿，特别是合并颅骨骨折的血肿，要注意并发颅内血肿的可能。 血肿感染：需切开引流。,头皮裂伤(scalp laceration),多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。 头皮血供丰富，出血较多
6、，容易休克。 按裂伤形态分为: 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤,头皮裂伤处理,头皮裂伤剪发消毒清创全层缝合头皮 处理: 急救止血：加压包扎。 清创缝合: 争取24小时内清创。 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣。 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 防治感染：TAT 、抗生素,皮下松解术,皮下松解术,皮下松解术,头皮撕脱伤(scalp avulsion),头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 。 多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。 剧烈疼痛及大量出血，易发生休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤的处理,急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克
7、、保留撕脱头皮。 争取68小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。 防治感染：TAT、抗生素。,护理诊断/问题,疼痛：与头皮血肿及裂伤有关。 焦虑/恐惧：与头皮损伤及出血有关。 皮肤完整性受损：与头皮裂伤有关。 潜在并发症：感染、休克 。,护理目标,疼痛减轻，不适感逐渐消失。 损伤得到修复，感染得到预防。 精神放松，情绪稳定，能安心接受治疗。 血容量保持相对稳定。,护理措施,早期冷敷，后期热敷。 病情观察:密切观察BP、P、R、尿量和神志意识变化。有无脑损伤合并。 伤口护理：注意创面有无渗血、有无皮瓣坏死和感
8、染。保护撕脱的头皮。 预防感染：严格无菌操作，观察有无感染征象，遵医嘱应用抗生素、TAT。 对症处理：必要时给予镇静和镇痛剂，合并脑伤者禁用吗啡类药物。,第二节,颅 骨 骨 折 (skull fracture),颅骨骨折(skull fracture),颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。 临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。 分类: 按部位分：颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1 按骨折形态分：线形、凹陷性和粉粹性骨折 按骨折是否与外界相通分：开放性与闭合性骨折,颅骨骨折形成机制,凹陷性骨折机理（图示）,颅骨骨折分类（
9、图示）,凹陷性骨折图示,颅盖骨折(fracture of skull vault),线性骨折: 发生率最高，可单发或多发。 局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。 应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。 无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。 凹陷骨折: 可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。小儿多为“乒乓球”凹陷。 确诊常须X线摄片或CT。,颅底骨折(fracture of skull base),多间接暴力所致，常线形骨折，个别凹陷。 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。 分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底
10、线型骨折示意,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶顶及筛骨。 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。 眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。 颅神经损伤(嗅神经、视神经) 。,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) 。 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦) 颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。 乳突区(Battle征)淤血。 颅神经损伤(-):面、听。,颅中窝骨折示意图,颅后窝骨折(fracture of posterior fo
11、ssa),颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血 枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、),鉴别脑脊液与血液,将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。 进行血样液体RBC计数并与外周血RBC比较。 脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。 颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。,颅底骨折,颅神经损伤的机制,骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或断裂。 在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。 神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑
12、上动脉之间形成的损伤。 外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍。,线性骨折无特殊处理，对症处理。警惕硬脑膜外血肿 凹陷骨折原则是手术复位。 手术指征: 合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压 骨折压迫脑功能区引起神经功能障碍 非功能区骨折凹陷深度1cm(小儿0.5cm) 开放性粉碎性凹陷骨折 静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备,凹陷骨折的修复,手术操作: 骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。 婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。 凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。 骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。 颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术。,凹陷
13、骨折的整复,骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复 复位后,骨瓣取下整复,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,颅底骨折的诊断及治疗,诊断：主要依据临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗: 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、 CSF 漏。 CSF漏12周自愈，4周应手术修补硬脑膜。 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。 伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。,护理评估,健康史：受伤过程暴力性质、大小、方向、着力点及身体状况，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等，有无合并伤。 身体状况：症状、体征
14、，注意有无脑脊液漏。 诊断检查：线、CT，对脑脊液漏(CSF leak)有疑问时,可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。 心理-社会状况：病人对疾病的心理反应，家属对疾病的认识和对患者的关心支持程度。,护理诊断/问题,疼痛: 与损伤和颅内压增高有关。 知识缺乏: 缺乏脑脊液外漏护理知识。 感知改变: 与颅神经损伤有关。 焦虑/恐惧: 与颅脑损伤和担心治疗效果有关。 潜在并发症: 颅内压增高、颅内低压综合症、颅内出血、感染等。,护理目标,病人疼痛和不适得到减轻。 使病人及家属了解脑脊液外漏的相关护理知识。 病人感知功能障碍得到改善。 病人情绪稳定，能配合治疗和护理。 并发症未发生或发生后得到及时发
15、现和处理。,护理措施,脑脊液漏的护理,护理重点,一抗二要 三避免四禁,一抗：应用抗生素预防感染,二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁,三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽,四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿,护理措施,观察病情：意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状、肢体活动情况，及时发现脑疝的迹象。 协助做好辅助检查 预防性应用抗生素、TAT 疼痛护理：遵医嘱应用镇静、止痛剂 心理护理,脑脊液外漏的护理,促进漏口闭合： 维持特定体位：前窝骨折神志清醒者半坐位，昏迷者抬高床头30cm患侧卧位，中、后窝骨折卧于患侧，直至停止漏夜后3日。 预防颅内感染： 及时清洁外耳道或鼻前庭，每
16、日酒精消毒23次。 鼻、耳不可填塞、冲洗或注入药物。 禁忌挖耳、抠鼻、从鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕及用力排便。 观察和记录脑脊液流出量及有无颅内感染征象。,护理评价,病人疼痛是否得到缓解。 能否正确对待损伤所致的反应。 感知功能障碍是否得到改善。 能否配合治疗和护理，遵从指导。 并发症的发生是否被及时发现和处理。,健康教育,指导正确卧位预防颅内感染。 颅骨折骨性愈合需要较长时间：线形骨折，成人需25年，小儿需1年。 颅骨缺损，伤后半年左右可作颅骨成形术。 颅骨缺损注意局部避免碰撞。,第三节,脑 损 伤 （brain injury）,病因和分类,脑损伤(brain injury)：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经受外力作用后所发生的损伤。 病因和分类： 根据脑损伤病理改变的先后分 原发性脑损伤(primary brain injury) 继发性脑损伤(secondary brain injury) 根据伤后脑组织伤后是否与外界相通分 开放性脑损伤(open brain injury) 闭合性脑损伤(closed brain injury),
