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1、公共场所卫生许可申请申报资料目录公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位： XXXXX 有限公司 序号序号资资 料料 名名 称称1江苏省公共场所卫生行政许可申请表2法定代表人或负责人资格证明材料（ 董事会决议或任命文件、法定代表人或负责人身份证复印件）3公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图4公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图5卫生设备和消毒、检验设备清单6卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书7从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料8卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）9其他：工商营业执照 /企业名称预先核准通知书复印件、经
2、营场所 /场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）、集中空调通风系统清洗合格证明资料等10授权委托书11其他联系人 联系电话（传真） 江苏省公共场所江苏省公共场所 卫生行政许可申请表卫生行政许可申请表申请单位 江江苏苏省省卫卫生生厅厅制制填填 表表 说说 明明一、本表用于申请江苏省公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；三、公共场所具体类别应符合 公共场所卫生管理条例 和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4 规格纸打印（建议中文用宋体小4 号字，英文用12 号字）或复印；五、申请单位应当在申请表
3、及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；申请单位详细地址邮 编联系人电 话公共场所经营项目所附材料：（请在所提供材料前的 内打“” ）1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表2、法定代表人或负责人资格证明材料3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图5、卫生设备和消毒、检验设备清单6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料8、卫生
4、质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）9、其他：本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签字)年 月 日 年 月 日资格证明资格证明市卫生局：同志现任我单位 职务，为法定代表人或业主，特此证明。（单位印章）年 月 日法定代表人或业主联系电话： 法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）周围环境平面图周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布
5、局图某公共场所经营单位布布局局及及卫卫生生设设施施平平面面图图备用品 库房 消毒间 客房客房客房客房公共卫生间XX 路居民区本酒店餐厅中央空调平面布局图餐厅中央空调平面布局图卫生设施和消毒、检验设备清单卫生设施和消毒、检验设备清单序号序号名称名称数量数量位置位置备注备注1 1紫外线灯紫外线灯2 2灭蝇灯灭蝇灯3 3不锈钢三联水池不锈钢三联水池4 4防鼠板防鼠板5 5水池水池6 6冰柜冰柜7 7冰箱冰箱8 8保洁柜保洁柜9 9洗手台洗手台1010更衣室更衣室从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表序号序号姓名姓名性别性别年龄年龄工种工种体检培训合体
6、检培训合格证号格证号发证发证日期日期发证单位发证单位备注备注1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。卫生管理网络图卫生管理网络图店长/组长营业/生产主管 （SV）店长/组长店长/组长店长/组长营业/生产总监总经理食品安全管理员聘书食品安全管理员聘书 聘聘 书书兹聘请 先生（小姐）担任本公司 食品安全管理员一职。自 年 月 日起生效。此 聘 XXXXX 公司（公司盖章）年 月 日卫生管理制度目录卫生管理制度目录（此为样式，具体
7、内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文本）1.公共场所卫生许可证管理制度2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3.公共场所卫生档案管理制度4.公共场所卫生检查与检测制度5.公共场所健康危害事故与传染病报告制度6.公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7.公共场所禁止吸烟管理制度8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10.公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度上述制度为共性部分11.公共场所集中空调通风系统卫生管理制度12.二次供水设施卫生管理制度13.洗衣房卫生管理制度。14.客房清扫制度1
8、5.游泳池水质循环净化消毒制度16.游泳池水质自检制度17.浸脚消毒池管理制度18、沐浴场所禁浴制度上述制度各申请单位根据实际情况参照制定另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操作规程，具体参照作规程，具体参照住宿业卫生规范住宿业卫生规范 、 沐浴场所卫生规范沐浴场所卫生规范 、 美容美发场所美容美发场所卫生规范卫生规范和和游泳场所卫生规范游泳场所卫生规范 。授授 权权 委委 托托 书书兹委托代理人在 卫生局办理 事宜。授权范围：1、接受卫生行政部门依法告知的权利。2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。4、签收 许可证（含文书）的权利。5、其他权利 。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。代理人姓名： 联系电话（传真）： 手机：代理人身份证复印件：（正、反面复印、粘贴）委托单位（签章）：委托人（签名）：被委托人（签名）：年 月 日
