《肺癌电子文档病历模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺癌电子文档病历模板（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第 1 页* 医医 院院入入 院院 记记 录录主主诉诉： ： 发现肺癌两年余入院 现现病史：病史： 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位，在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在*医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP 方案化疗 2 程，08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗，09 年 3 月出现胸部疼痛，CT 提示右第 4 肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。 既往史：既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等
2、传染病史 个人史：个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史 月月经经、婚育史：、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健 家族史：家族史： 否认家族遗传病史 体体 格格 检检 查查T T： ： P P： ： 次次/ /分分 R R： ： 次次/ /分分 BPBP： ： mmHgmmHg一般情况：一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题 皮肤黏膜：皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染 浅表淋巴浅表淋巴结结： ： 浅表淋巴结未触及明显肿大 头头部及器官：部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 颈颈部：部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部
3、：胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音 腹部：腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。 脊柱和四肢：脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿 姓名*性别男年龄78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期10.3.16记录日期10.3.16病史陈述者本人第 2 页神神经经系系统统： ：
4、生理反射存在，病理反射未引出 肛肛门门和外生殖器：和外生殖器： 未查 舌象和脉象：舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。 专专科情况：科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80 分。 辅辅助助检查检查： ： 暂缺 初步初步诊诊断：中医断：中医诊诊断：疾病断：疾病诊诊断：肺癌断：肺癌 证证候候诊诊断：痰湿断：痰湿蕴蕴肺肺 西医西医诊诊断：肺癌伴骨断：肺癌伴骨转转移移 高血高血压压病病 2 级级（高危（高危组组） ）2 型糖尿病型糖尿病 前列腺增生前列腺增生 医医师签师签名：名： 年 月 日 入院入院诊诊断：中医断：中医诊
5、诊断：疾病断：疾病诊诊断：断： 证证候候诊诊断：断： 西医西医诊诊断：断： 医医师签师签名：名： 年 月 日 2010 年 3 月 16 日 10 时 首首 次次 病病 程程 记记 录录 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 第 页3患者李伟，系发现肺癌两年余入院。 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位，在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在*脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP 方案化疗 2 程，08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗，09 年 3 月出现胸部疼痛，CT 提示右第 4 肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸
6、闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。 T T： ： P P： ： 次次/ /分分 R R： ： 次次/ /分分 BPBP： ： mmHgmmHg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS：80 分。 辅辅助助检查检查： ： 暂缺 中医辨病辨中医辨病辨证证依据：依据： 据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。 中医中医鉴别诊鉴别诊断：断：
