《肺癌电子文档病历模板》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肺癌电子文档病历模板(4页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、第 1 页* 医医 院院入入 院院 记记 录录主主诉诉: : 发现肺癌两年余入院 现现病史:病史: 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位,在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌,在*医院行伽马刀治疗,后在外院行 GP 方案化疗 2 程,08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗,09 年 3 月出现胸部疼痛,CT 提示右第 4 肋骨破坏,在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗,此为再次唑来膦酸治疗入住我科,病程中患者一般情况尚可,无胸闷咳嗽,无咳血,纳可,眠佳,二便正常,近期无明显消瘦史。 既往史:既往史: 否认药食物过敏史,既往有高血压病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,无心脏病及外伤史,否认肝炎、结核等
2、传染病史 个人史:个人史: 否认疫区、疫水接触史,无冶游史 月月经经、婚育史:、婚育史:适龄结婚,配偶及子女均体健 家族史:家族史: 否认家族遗传病史 体体 格格 检检 查查T T: : P P: : 次次/ /分分 R R: : 次次/ /分分 BPBP: : mmHgmmHg一般情况:一般情况: 神志清楚,精神可,营养中等,步入病房,查体合作,对答切题 皮肤黏膜:皮肤黏膜: 全身皮肤、粘膜无明显黄染 浅表淋巴浅表淋巴结结: : 浅表淋巴结未触及明显肿大 头头部及器官:部及器官: 头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常 颈颈部:部: 颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大 胸部
3、:胸部: 胸廓对称,胸廓扩张度正常,语颤正常,双肺叩诊清,听诊呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿啰音,右侧肋骨压痛可疑,心前区未见明显隆起,心尖搏动有力,心界向左下扩大,心率 次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音 腹部:腹部: 腹软,平坦,腹壁静脉未见明显怒张,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肠鸣音不亢。 脊柱和四肢:脊柱和四肢: 脊柱无畸形,各椎体无压痛及反跳痛,四肢无畸形,双下肢无水肿 姓名*性别男年龄78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期10.3.16记录日期10.3.16病史陈述者本人第 2 页神神经经系系统统: :
4、生理反射存在,病理反射未引出 肛肛门门和外生殖器:和外生殖器: 未查 舌象和脉象:舌象和脉象: 舌红,苔薄黄,脉滑。 专专科情况:科情况: 全身皮肤粘膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大,双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音,右侧肋骨压痛可疑,KPS:80 分。 辅辅助助检查检查: : 暂缺 初步初步诊诊断:中医断:中医诊诊断:疾病断:疾病诊诊断:肺癌断:肺癌 证证候候诊诊断:痰湿断:痰湿蕴蕴肺肺 西医西医诊诊断:肺癌伴骨断:肺癌伴骨转转移移 高血高血压压病病 2 级级(高危(高危组组) )2 型糖尿病型糖尿病 前列腺增生前列腺增生 医医师签师签名:名: 年 月 日 入院入院诊诊断:中医断:中医诊
5、诊断:疾病断:疾病诊诊断:断: 证证候候诊诊断:断: 西医西医诊诊断:断: 医医师签师签名:名: 年 月 日 2010 年 3 月 16 日 10 时 首首 次次 病病 程程 记记 录录 姓名: 性别: 年龄: 岁 住院号: 第 页3患者李伟,系发现肺癌两年余入院。 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位,在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌,在*脑科医院行伽马刀治疗,后在外院行 GP 方案化疗 2 程,08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗,09 年 3 月出现胸部疼痛,CT 提示右第 4 肋骨破坏,在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗,此为再次唑来膦酸治疗入住我科,病程中患者一般情况尚可,无胸
6、闷咳嗽,无咳血,纳可,眠佳,二便正常,近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史,既往有高血压病,糖尿病,前列腺增生慢性病史,无心脏病及外伤史,否认肝炎、结核等传染病史,否认家族遗传史。 T T: : P P: : 次次/ /分分 R R: : 次次/ /分分 BPBP: : mmHgmmHg神志清楚,精神可,营养中等,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤、粘膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及明显肿大,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口无异常,颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,胸廓对称,胸廓扩张度正常,语颤正常,双肺叩诊清,听诊呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿啰音,右侧肋骨压痛可疑,心前区未见明显隆起,心尖搏动有力,心界向左下扩大,心率 次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音,腹软,平坦,腹壁静脉未见明显怒张,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肠鸣音不亢,双下肢不浮,NS(-),舌红,苔薄黄,脉滑,KPS:80 分。 辅辅助助检查检查: : 暂缺 中医辨病辨中医辨病辨证证依据:依据: 据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴,中医病机上认为患者由于正气亏虚,阴阳失调,六淫之邪乘虚而入,邪滞于肺,致肺气不输,宣降失司,津液不输,聚而成痰,留于肺中,渐成积块。 中医中医鉴别诊鉴别诊断:断: