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1、英国结直肠癌肝转移治疗指南,制订机构,英国上消化道外科医师学会(AUGIS) 英国胃肠病学会(BSG) 英国外科肿瘤学会(BASO)等,解决的问题,结直肠癌肝转移的处理原则是什么 哪些原发病灶已经根治性切除的结直肠癌患者需要随访 作出合适处理之前需要做哪些检查 对于一个具体的临床病例,最合适的处理方案是什么。,原发结直肠癌的治疗,术前：腹部、盆腔增强CT检查(最好应用5 mm以下的薄层扫描)。 若为急诊：术前则应根据实际情况尽快进行检查。 肺部转移判断：理想的为胸部CT, 胸部X线检查结果也令人满意。 检查全结肠以排除其他病灶。 检测癌胚抗原(CEA)水平。,原发结直肠癌根治切除之后,对于发病
2、时已证实有转移灶的患者,其中的单发肝转移患者应按照本指南进行治疗。 接受R0切除的结直肠癌患者可能需接受辅助化疗,化疗结束后应进行腹部增强CT或MRI检查。 患者可按照以下方案进行随访: 原发病灶切除后的2年内应接受腹部和盆腔CT检查。 5年后复查结肠镜。 是否需常规监测CEA尚未得到证实。,结直肠癌肝转移,进一步检查 肝切除及手术方式的选择 肝切除禁忌证 不能肯定肝转移灶能否切除者 射频消融治疗 不适合切除及射频消融治疗者 同时性转移 肝切除术后随访,结直肠癌肝转移患者,进一步检查肝外其他器官的受累情况: 对于单发肝转移患者,应当进行胸部、腹部以及盆腔CT检查。 肝活检应当在与肝胆外科讨论之
3、后进行。 对于“高危”的原发结直肠癌为患者应进行更为仔细的术前准备,包括正电子发射断层成像(PET)和腹腔镜检查。 “高危”患者即T(侵及周围组织结构)或C(肠系膜血管根部淋巴结转移),肝切除及手术方式的选择,目的：切除所有肉眼可见的病灶,切缘干净并且保留足够功能的肝脏。 合适人选：结直肠癌根治性切除后,肝脏单发、多发和累及双叶转移的患者 。 切缘能否干净：即达到 R0切除标准，取决于放射科医师和外科医师。 肝脏的保留量：取决于外科医师,大概是至少三分之一的肝脏或相当于两个肝段的量。 是否适合手术：肝脏外科医师和麻醉科医师共同决定。 不适合手术的患者：考虑射频消融治疗。,合并以下肝外疾病仍可肝
4、切除,可切除或可射频消融治疗的肺转移; 可切除或可射频消融治疗的单发肝外病变如脾脏、肾上腺或局部复发病灶; 肝转移灶局部直接侵犯周围组织如侵犯横膈或肾上腺时,但病灶可以切除。,肝切除禁忌证,包括无法控制的肝外病变如原发病灶不能切除、广泛的肺转移、局部区域的复发、腹膜受累、广泛的淋巴结转移(如后腹膜淋巴结、纵隔淋巴结或肝门淋巴结转移)和骨或神经系统转移。,不能肯定肝转移灶能否切除,不能肯定结直肠癌肝转移灶是否能切除或进行射频消融治疗时 在化疗之前应当交给肝胆外科进行讨论后决定。 可以通过门静脉栓塞或两步法肝切除以保留更多的肝脏功能,以及通过联合手术和射频消融来获得切除的可能。,射频消融治疗,由肝
5、胆外科医师作出是否采用射频消融治疗的决定。 无法切除的患者应考虑射频消融治疗。,不适合切除及射频消融治疗者,合并有其他严重疾病。 前述不适合肝切除及射频消融治疗的患者 应当向专门研究结直肠癌的肿瘤医师征求进一步的处理和支持治疗的意见。,同时性转移,一般来说,结直肠癌切除和肝转移灶切除不会同时进行。 但如果术前检查发现一些容易处理的小转移灶,则可以与肝脏中心讨论考虑联合切除。 术中发现的病变不应该活检。 小的不典型病变的切除应当与肝胆外科医师讨论后进行。 患者在原发结直肠癌切除恢复后应考虑行肝切除。 患者在原发肿瘤根治性切除后,如果肝转移灶可以切除,则应该在化疗之前行肝切除。 如果患者原发肿瘤的
6、病理情况不好,如原发肿瘤已穿透浆膜或存在广泛淋巴结转移,则应该优先考虑行化疗,并于3个月之后重新评价分期。,组织病理学,肝转移切除标本的病理学报告必须包括可用来判断预后的指标。 指标包括转移灶数目、大小和位置,切缘距肿瘤的距离,局部浸润程度,分化程度,有无坏死,血管和淋巴管浸润程度,及淋巴结情况。,肝切除术后随访,肝切除术后一般需随访5年 随访时应检查胸部和肝脏CT以及CEA。 随访应由肝脏中心或相关单位用相同方案进行。 随访中发现的任何问题应反馈到肝脏中心以考虑是否行再切除或射频消融治疗。 对于肝转移复发的患者按照初发肝转移进行处理似乎是合适的,在考虑了手术风险和生存几率的基础之上可以行再切除或射频消融治疗。,
