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1、高血压患者健康管理,平乐县青龙乡卫生院 2011年4月25日,1,基本概念 管理内容 服务流程 工作要求 评估指标,2,（一）为何要对高血压进行管理基于以下三种原因：,一、基本概念,3,1.高血压已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 从死亡率、患病率来看 从危险因素暴露水平来看 从疾病负担来看,4,（1）高血压死亡率较高2000 年，心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压 病 23.7 万 。,5,（2）高血压患病率位居首位 中国慢病现患情况：,高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患者7
2、00万,年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150万。,6,高血压患病率持续增长,7,湖南省人群高血压流行趋势 标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。,标化率（%）,8,目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%，约323万人。,9,（3）慢病危险因素水平持续上升， 高血压成为重要的中间危险因素,10,（4）疾病负担不堪重负,经济负担,生活质量恶化,疾病负担,间接经济负担 包括因病损失的工作时间、因病而 降低工作能力引起的经济损失，因 病而引起的过早死亡损失的工作时 间；陪护人
3、员、亲友损失的工作时 间。,直接经济负担 包括提供服务的费用（医药费、 住院费和预防经费）和接受服务 的费用（患者及陪护人员的差旅 费、伙食费、营养食品费等,生命年的损失,经济负担,11,12,13,14,2.高血压又是心脑血管疾病的 重要危险因素,高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。,15,3.高血压可防、可治， 预防效果优于单纯治疗,16,全国活动开始,芬兰,（二）高血压诊断标准,高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压9
4、0mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。,17,（二）分级与分层 1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表1 血压水平的定义和分类( mmHg ),若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,18,2、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。高危层：高血压12级同时有3
5、种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压13级并有临床相关疾病者。,19,表2 高血压危险分层,20,全国活动开始,芬兰,（三）高血压干预重在三级预防,一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素； 二级预防：早发现、诊断、治疗； 三级预防：防止发生病残，促进康复。,21,干预的科学基础,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,疾 病,22,2018/10/18,23,23,慢性病防控策略（三级预防）,冠心病 脑卒中
6、数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿,疾病,高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖,吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张,行为危险因素,一般人群,高危人群,患者,健康教育 健康促进,早期诊断 个体化指导和干预,规范化管理 康复,三个人群,三个 环节,六种手段,二、高血压管理内容,高血压的早期发现及途径 高危人群的识别与干预 患者的随访管理 患者全面健康检查,24,机会性筛查 就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者； 社区血压测量点检出的高血压患者。 重点人群筛查 各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。 高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。,（一）高血压的早
7、期发现及途径,25,健康体检从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。 居民健康建档在建立居民健康档案中发现的高血压患者。 收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,26,1.高危人群的识别标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间； 超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,（二）高危人群的识别与干预,27,2.高危人群的识
8、别渠道 机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群； 健康体检：辖区职工体检和就业体检； 重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。,28,3.高危人群的干预 登记造册，建立信 息库，进行定期随访 和管理； 针对危险因素， 进行个体化生活方式 指导； 每半年至少测量1次 血压。,29,1.随访管理内容（7） 测量血压。 询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。 评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头
9、痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。,(三 )患者随访管理,30,1.随访管理内容 了解患者服药情况。 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用
10、药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,31,2.随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理 3.随访管理形式： 门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设
11、点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。,32,（四）高血压的治疗,1.高血压治疗的总体原则 高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。 非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体化。 针对不健康的生活方式进行干预，顺序渐进、逐步改善、持之以恒。 2、高血压治疗的总体目标无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降至140/90mmHg 以下，减少靶器官损害
12、，预防心血管事件的发生。,33,（四）高血压的治疗,3、高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。,34,（四）高血压的治疗,非药物治疗重点内容包括： 膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂
13、肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到（WHO)：碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15%。,35,（四）高血压的治疗,身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。 限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。 戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。,36,生活方式改变对血压的影响,据中国高血压防治指南（2005）,37,健康检查频次：
14、每年应至少进行1次，可与随访相结合。 健康检查内容：体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,（四）高血压患者全面健康检查,38,三、高血压筛查、管理流程,高血压筛查流程 确定筛查对象； 测量血压； 高血压诊断； 登记、纳入管理。 高血压随访管理流程 收集已确诊的高血压患者； 评估是否存在危急情况； 进行分类干预； 定期随访管理。,39,四、工作要求,宣传动员 建立健康档案 连续性管理 与门诊服务相结合 记录服务信息 掌握患病情况,40,患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 患者规范管理率=按要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,五、评估指标,41,谢谢！,42,
