《宜城居民健康档案表格填写示例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宜城居民健康档案表格填写示例（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、居民健康档案封面居民健康档案封面编编号号 420684-湖北省城乡居民健康档案户主姓名： 刘昌河 现 住 址： 板桥店镇肖云村四组 联系电话： 4818755 乡镇（街道）名称： 宜城市板桥店镇 村（居）委会名称： 肖云村 建档单位： 宜城市板桥店镇肖云村卫生室 建 档 人： 张 磊 责任医生： 张 磊 建档日期： 2010 年 07 月 01 日居居民民家家庭庭健健康康档档案案家家庭庭成成员员基基本本情情况况目目录录序号姓名性别年龄关系身份证号备注刘昌河男65 岁本人4206231945080100161主要健康问题：2 型糖尿病 高血压病 2 期 何志琴女63 岁妻子2主要健康问题 刘兵男
2、41 岁儿子3主要健康问题 胡小敏女38 岁儿媳4主要健康问题 刘雨菲女17 岁孙女5主要健康问题 6主要健康问题 7主要健康问题 注：1、家庭成员指主要生活（吃、睡）在该住宅的家庭成员及符合建档 条件的暂住人口； 2、关系：指在家庭中与户主的关系； 3、主要健康问题：此处同个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主 要健康问题。城城乡乡居民个人健康档案居民个人健康档案档案档案编编号号-姓名： 刘昌河 性别： 男 年龄： 65岁 与户主关系： 本人 责任医生： 张 磊 建档日期： 2010 年 07 月 01 日个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 刘昌河刘昌河 编编号号-性 别0 未知的性别
3、 1 男 2 女 9 未说明的性别 1出生日期1945 08 01身份证号420623194508010016工作单位在肖云村务农本人电话4818755联系人姓名刘兵联系人电话13557488330常住类型1 户籍 2 非户籍 1民 族1 汉族 2 少数民族 1血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 3/3文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 2职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、
4、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 5婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况2医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 3/药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 2/疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他腰椎间盘突出症 2 确
5、诊时间 1999 年 7 月/ 3 确诊时间 2003 年 4 月/ 5 确诊时间 1999 年 6 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/胆囊结石 子 女/胆囊结石 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他胆囊结石遗传病史1 无 2 有：
6、疾病名称 1残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 1/填表填表说说明明 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目 处修改，并注明修改时间。 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写， 如 19490101。 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下 岗待业或无工作经历者须具体注明。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6民族：少
7、数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为 “RH 阴性”对应编号的数字。 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相 当的学历。 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过 敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些 反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经 医疗单位明确诊断的疾病都应以一
8、级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的 疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发 生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性 或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。健康体检表健康体检表 姓名：姓名： 刘昌河刘昌河 编编号号
9、-体检日期2010 年 07 月 03责任医生张磊内容内容检检 查查 项项 目目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温36.6脉 率88 次/分钟左 侧165/ 100 mmHg呼吸频率19 次/分钟血 压右 侧170/ 110 mmHg身 高170cm体 重64kg腰 围64cm体质指数22.1臀 围69c
10、m腰臀围比值0.93老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼4每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖1/4/吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 2日吸烟量平均 30 支吸烟情况开始吸烟年龄18 岁戒烟年龄55 岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天3 日饮酒量平均 2 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁1 开始饮酒年龄
11、18 岁近一年内是否曾醉酒1 是 2否 2饮酒情况饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 1/2生活方式职业暴露情 况1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2 有 毒 物 防护措施 1 无 2 有 射 线 防护措施 1 无 2 有 1口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 4 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生321脏器功视 力左眼 4.8 右眼 4.9 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见1能运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成
12、其中任何一个动作1皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 3淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 1 桶状胸：1 否 2 是2呼吸音：1 正常 2 异常 1肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 3心 脏心率 88 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 二尖瓣 2/6 级吹风样杂音 12腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 11111下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 1足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 2肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 1乳 腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
