广西壮族自治区医院(含综合、专科医院)执业校验标准

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1、广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）分） 审查项目及内容检查要点分值评分办法得分一、一、 医院基本建设情况医院基本建设情况（按卫生部医疗机构基本标 准（试行）、眼科医院基本标准（试行）、妇产医 院基本标准（试行）等执行） （一） 床位达到相应医院基本标准。 （二） 科室设置达到相应医院基本标准。 （三） 人员配备达到相应医院基本标准。（四） 房屋达到相应医院基本标准。（五）设备达到相应医院基本标准。（六）根据全国医院工作条例、医院工作制度 和医院工作人员职责，结合本院实际情况，制定有医院 工作制度、人员岗位责任制

2、，并装订成册。按医院类别，对照卫生部医疗机构基 本标准（试行）逐项检查查实际开放床位数 查临床科室和医技科室 查以下指标： 1、 每床位配备卫生技术人员数； 2、 每床位配备护士数； 3、 内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副 主任医师以上职称医师； 查建筑图纸及统计报表： 1、 每床建筑面积； 2、 病房每床净使用面积； 3、 日平均每门诊人次占门诊建筑面积。 按相应医院基本标准查以下设备： 1、 基本设备； 2、 开展的专科相应的设备。 抽查以下工作制度和职责： （1）工作制度 1、 医院领导干部深入科室制度； 2、 会议制度； 3、 院总值班制度； 4、 卫生工作制度； 5、 病案管理制

3、度；150150(10)(20) (30) 10 10 10(30) 10 10 10 (30) 20 10(30) 20 1 1 1 1 1每少 1 张扣分 缺 1 科室扣 3 分每少 0.1 扣分 每少 0.1 扣分 缺 1 人扣 3 分每少m2扣分 每少m2扣分 每少m2扣分缺 1 项扣 2 分 缺 1 项扣 2 分缺 1 项或不符合规范 扣 1 分；无成册可用 者不记分。广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）分） 审查项目及内容审查项目及内容检查要点检查要点分值分值评分办法评分办法得分得分6、 医疗登记、统

4、计制度； 7、 继续医学教育工作制度； 8、 处方制度； 9、 病历书写制度； 10、 查房制度； 11、 医嘱制度； 12、 查对制度； 13、 会诊制度； 14、 转院、转科制度； 15、 病例讨论制度； 16、 值班、交接班制度； 17、 隔离消毒制度； 18、 差错事故登记报告制度； 19、 医疗收费制度； 20、 质量管理制度；（2） 工作人员岗位职责1、 院长和各副院长职责； 2、 各行政后勤科长职责； 3、 各业务科主任、护士长职责； 4、 各科医师、护士职责； 5、 会计、出纳员和收费员职责；1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 110 2 2 2 2 2缺

5、1 项扣 1 分；无成 册可用者不记分。广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）分） 审查项目及内容审查项目及内容检查要点检查要点分值分值评分办法评分办法得分得分二、二、 设置审批及执业行为管理设置审批及执业行为管理 （一） 有卫生行政主管部门审批的设置医疗机构 批准书。 （二） 有合法的医疗机构执业许可证。 （三） 有合法的静脉用药证。 （四） 外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设 置审批和执业登记注册。 （五） 医护人员合法执业。不得聘用非专业人员从 事医疗业务工作，未取得相应执业证书的医护人员不 能单独从事诊

6、疗、护理活动。（六） 从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位 人员有岗位培训合格证。 （七） 严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、 播发、张贴非法医疗广告。 （八） 开设科目符合执业注册范围，医疗机构的名 称及各专科名称命名符合规范要求，未经自治区卫生 厅审批，不得以“中心”等冠名。 （九） 聘用外省、国外医务人员行医经省级卫生行 政部门审批、登记注册。 （十） 非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对 外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合 资办科室或项目。 （十一） 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料 符合要求，无过期或劣质物品。查设置医疗机构批准书。在医疗机构管理 条例实施前

7、成立的，不查不扣分。 查医疗机构执业许可证。 查静脉用药证。 查设置医疗机构批准书、医疗机构执业许 可证和静脉用药证。 抽查医护人员医师资格证、医师执业证 和护士执业证等。抽查相应岗位 35 工作人员技术资格证，如 母婴保健技术考核合格证等。 查当地电视、广播和报刊核查医疗机构执业许可证和相应名称批文现场审查现场审查现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽 查相应物品350350 (10)(10) (10) (20)(60)(20)(30)(50)(20)(30)(30)无批准不得分并查处无证不得分并查处 无证不得分并查处 无证不得分并查处发现聘用非卫技人员执 业不得分，未取得相应 证书而

8、执业的，每人扣 5 分 发现 1 人无证扣 3 分有非法广告每件扣 10 分 超科目每项扣 10 分，未 经审批擅自命名每起扣 10 分 不合要求每人扣 5 分并 查处 有则记 0 分无证每起扣 10 分，有过 期劣质物品每种扣 5 分广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）分） 审查项目及内容审查项目及内容检查要点检查要点分值分值评分办法评分办法得分得分（十二）严格执行传染病防治法，做好传染病监控、 疫情报告工作。 （十三）严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务（十四）定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章 和

9、诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。 三、三、 医院管理医院管理 (一) 组织管理： 1、 医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分 工明确，管理到位； 2、 医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和 年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价； （一） 信息管理 1、设立相应的信息管理机构，包括病案室、统计室、图 书室等；医院信息（包括医疗、病案统计、财务、人事、 药库和图书情报等信息）实现计算机化或网络化管理； 2、病案及时归档，按国际疾病分类 ICD9、ICD10编码， 无丢失等现象；3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁 标准；数据真实，完整、准确，并及时得到

10、分析、反馈与 利用；抽查门诊病例登记，查看 10 例以上法定报告 传染病是否填报疫情报告 咨询当地卫生行政部门和查阅有关工作总结 报告 查看培训计划、培训记录、参学率及参考率查医院领导正、副职分工文件查医院发展规划、年度计划、检查记录和考 核评价结果查医院设置文件并现场检查到病案室现场抽查 10 份以上病案书查各年度信息报表和信息工作总结；(30)(20)（10）200200 (20) 1010(30) 101010缺 1 例扣 5 分一项不完成扣 10 分缺 1 项扣 3 分缺 1 人不记分缺 1 项扣 3 分，未执行 不记分缺 1 项扣 3 分，未实行 计算机管理扣 5 分。不按规定编码不

11、得分， 病案丢失每份扣 5 分， 扣完为止。 不按标准统计、分析等 不得分，数据不真实完 整每项扣 2 分。广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）分） 审查项目及内容审查项目及内容检查要点检查要点分值分值评分办法评分办法得分得分（二） 财务管理 1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律， 无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。 2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价 和住院费用清单制度。（三） 设备管理 1、 有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施；2、医院设备实行计划管理，大型医疗设

12、备的购置要 经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管 理； 3、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期 检定； （四） 建筑管理 医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应 室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染 控制规范要求； （五） 安全管理 1、有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和 定期检查评价； 2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如 高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位 素室、配电室、手术室、细菌室等；咨询审计等相关部门，并查年度财务计划及结 算报告 查医院收费公布和收费查询情况，并抽查 50 张以上门诊和 10 份住院病历

13、的收费情 况查组织机构及设备维修文件 抽查设备购置报告、审批文件及设备档案 卡、专人管理登记情况抽查计量器具及计量部门周期检定合格证重点查门诊部、急诊科、手术室、产科、 传染病区和消毒供应室等。查组织机构、相关文件和记录查相关管理制度、措施、记录(30) 1020(30) 10 1010(20) 20(50) 1010缺 1 项扣 3 分，有重大 违反财经制度事件不得 分。 主要诊疗项目收费标准 不公开扣 10 分；发现 1 例收费不符标准扣 2 分； 不设收费查询系统扣 5 分。缺 1 项扣 2 分 缺 1 项扣 2 分缺 1 项扣 2 分一项不符扣 5 分缺 1 项扣 3 分缺制度措施扣

14、5 分，不 健全扣 13 分，无相应 管理记录扣 5 分广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）分） 审查项目及内容审查项目及内容检查要点检查要点分值分值评分办法评分办法得分得分3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查 更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格 证书； 4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理 制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专 册登记；无毒麻药品丢失现象。 （六） 环境管理 1、 院区保持清洁干净，道路硬化，环境舒适。 2、 健全污水、污物、放射性物

15、质等管理制度，医疗废物 处理和污水排放符合有关规定。四、四、 医疗管理医疗管理 （一） 诊疗管理 1、 建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工 作制度；有一位副院长分管医疗工作； 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并 组织实施； 3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规 范要求开展医疗护理工作； 4、根据自治区卫生厅关于实施医疗机构质量控制指标 管理和临床医疗督查工作的通知要求建立健全医疗质量管 理组织，制定质量管理方案和单病种质量控制方案，完善质 量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病 案质量管理及单病种质量进行监督、检查、评价，并针对存 在

16、问题进行整改；同时医疗服务质量监控结果按要求上报卫 生行政部门现场检查并查验证书查管理制度、使用情况及其记录现场检查 查相关制度、检测记录，并现场检查查医疗、护理、药事、院感等管理组织文 件查医院业务工作规划、年度计划及其工作记录 抽查 3 个临床科室和 1 个医科室查质控组织、质控方案，质量考核评价、 反馈、整改工作记录，单病种质量控制方 案及工作记录，以及质控结果上报记录1020(20) 5 15300300 (200) 15152060任何 1 项不合要求 扣 3 分，无证不记 分 缺 1 项扣 3 分，有 毒麻药品丢失现象 不得分一项不符扣 2 分 一项不符扣 3 分缺 1 项扣 5 分缺 1 项扣 5 分缺 1 项扣 3 分缺 1 项扣 5 分；不 开展单病种质量控 制扣 20 分；质控结 果不按要求上报每 次扣 10 分。广西壮族自治区