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1、肺结核影像学诊断邵逸夫医院放射科胡吉波近年来肺结核的患病率回升,肺结核的诊断主要 以临床症状、痰检、胸部X线检查和CT检查等 资料为依据。 病因：人型或牛型结核杆菌引起 临床表现：早期可无症状；常见症状a全身 毒性症状，低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不 振，b肺部病灶引起的咳嗽、咯血、胸痛等症 状。病理：结核杆菌侵 入肺组织1干酪样坏死 2液化及空洞 形成 3播散肺组织渗 出与增殖1、吸收 2、纤维化 3、钙化 4、空洞瘢 痕性愈合 5空洞净化右上肺增值性病灶陈旧性纤维化结核病分类2004年中华结核病学会制定了我国新的结核病分类法。 (一)结核病分类 1原发性肺结核(代号：I型) 为初次结核感染
2、所致的临床 病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 2血行播散型肺结核(代号：型) 包括急性栗粒型肺结核 和亚急性或慢性血行播散型肺结核。 3继发性肺结核(代号：型) 为肺结核中的一个主要类型， 包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。 4结核性胸膜炎(代号：型) 为临床上已排除其他原因引 起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜 炎和结核性脓胸。 5其他肺外结核(代号：V)按部位及脏器命名，如骨结核、 肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等。一、原发性肺结核原发性肺结核(I型)(primary tuberculosis)： 机体初次感染结核菌所引起的肺结核病 称为原发性肺结核。原
3、发性肺结核最常 见于儿童，少数可见于青年。一般症状 轻，婴幼儿发病急，可由高烧。 包括原发综合征和胸内淋巴结结核。1原发综合征(primary comlex) X线表现：肺部原发灶、局部淋巴管炎 和所属淋巴结炎三者结合起来为原发综 合征。 CT表现：肺内原发灶（小叶性或小叶融 合性高密度阴影）及原发灶内干酪样坏 死，肺门及纵隔淋巴结肿大。CT并能敏 感发现原发病灶邻近的胸膜改变。2胸内淋巴结结核(tuberculosis 0f intrathoracic lymph nodes) 当原发病灶完全吸收时，纵隔和(或) 肺门淋巴结肿大则成为原发性肺结核的 重要表现，称此为胸内淋巴结结核。包 括炎症
4、型和结节型 。【影像学表现】X线：炎症型表现为从肺门向外扩展的高密 度影，略显结节状，其边缘模糊，与周围 肺组织分界不清 。 结节型表现为肺门区域突出的圆形或卵圆 形边界清楚的高密度影，以右侧肺门区较 为多见。 纵隔淋巴结肿大使纵隔阴影增宽。CT可显示胸内肿大淋巴结的部位与分布、 内部结构(其内干酪性坏死或钙化)与周围 浸润 。对于CT平扫难以确定的肿大淋巴 结，应用CT增强检查则可明确显示 (4/1/02)。二、血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型)(hematogenous pulmonary tuberculosis)：结核杆菌进入血 液循环则可引起血行播散型肺结核。根 据结核杆菌侵入血
5、液循环的途径、数量、 次数和机体的反应，可分为急性粟粒型 肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结 核。1急性粟粒型肺结核(acute military tuberculosis) 由于大量结核杆菌一次或短 时间内数次侵入血液循环所引起，多见 于儿童及原发性肺结核阶段。【影像学表现】X线：结核病灶小如粟粒1.52mm，两 肺弥漫分布，其特征性改变三均匀，大 小均匀，分布均匀，密度均匀。正常肺 纹理不能显示。治疗后：数月内吸收， 偶尔纤维化或钙化愈合。病变进展可发 生病灶融合成小片或大片状阴影，并可 形成空洞。CT：急性粟粒性肺结核X线上可仅为两 肺野模糊阴影，尤其发病初期，仅见肺 纹理增强，如缺乏经
6、验或胸片质量欠佳， 可能造成漏诊; 而CT，尤其是高分辨力 CT可清晰地显示弥漫性的粟粒型病灶。 表现为两肺广泛均匀分布12mm的小点状阴 影，密度均匀，边界清。2亚急性或慢性血行播散型肺结核 (subacute or chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis) 由于 较少量的结核杆菌在较长时间内多次侵 入血液循环所造成。【影像学表现】X线：亚急性或慢性血性播散型肺结核表现为大小 不一，密度不同，分布不均的多种性质多种性质的病灶。 两肺中上野主要分布，下野较少。CT: 病灶的分布不均，以两中、上肺野分布较多； 上肺结节大于
7、下肺结节，大小不均，粟粒结节可 互相融合形成大于粟粒的结节；密度不均，部分 病灶可见钙化，即所谓分布、大小、密度三不均 匀。三、继发性肺结核继发性肺结核(型)(secondary pulmonary tuberculosis)： 继发性肺结核是肺结核中 最常见的类型，大多见于成人，小儿极 少。多为已静止的原发病灶的重新活动， 偶为外源性再感染。病变趋向局限于肺 的局部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背 段。包括浸润性肺结核和纤维空洞性肺 结核。【影像学表现】X线：继发性肺结核的X线表现多种多样， 比较复杂。肺结核的各种基本病变如渗出 性病灶、增殖性病灶、干酪性病灶、纤维 性病灶、钙化病灶、结核性空洞
8、和肿瘤样 病灶等都可以见到。CT表现：多种表现 1、上叶尖后段、下叶背段渗 出性病变；2、干酪性肺炎实变灶内小空洞；3、 空洞为主病变，上尖后段或下叶背缎空洞壁内外 缘较光整，一般无液平，周围卫星灶；4、结核 球 ，类园形致密影边界清楚直径14cm，钙化 影，卫星灶。 CT能进一步了解病灶内部或周边 的微细改变，能更详细地了解纵隔、肺门、胸膜 改变，有助于诊断和鉴别诊断（1）浸润性肺结核1渗出浸润为主型 病灶大多呈斑片状 或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背 段，尤其是上叶尖后段多见。多 发 的小 叶 性实 变 或腺 泡 结节 状 阴影2干酪为主型 以干酪病变为主，如干 酪型肺炎3、增殖性病变
9、呈斑点状影，边缘清晰， 排列成梅花瓣状或树芽征。4、结核球（tuberculoma）圆形、椭圆形、 大小0.5-4cm不等，多为2-3cm结节，边 缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较 高，内部见斑点状、层状或环状钙化； 周围见纤维增殖病灶，卫星灶。增强结 核球常不强化或边缘环形轻度强化。结 核 球右上肺结核伴淋巴结增大结核球形成5结核性空洞 空洞壁薄，内外壁光滑， 周围可有不同性质的卫星灶。左上肺结核内见空洞，右侧胸腔积 液6、支气管播散病变 结核空洞干酪样物质 经引流支气管排出，引起对侧或同侧肺 野支气管播散。表现为沿支气管分布的 斑片状影或树芽征。两 上 肺 结 核 两 肺 粟 粒 样 播
10、 散（2）纤维空洞性肺结核 属于继发性肺结 核晚期类型，由于肺内结核灶迁延不愈， 并严重破坏肺组织，形成纤维空洞所致。慢纤空四、结核性胸膜炎结核性胸膜炎(型)(tuberculosis pleurltis) 多见于儿童与青少年，可见于原发性或 继发性结核。胸膜炎可与肺结核同时出 现，也可单独发生。前者多系邻近胸膜 的肺内结核灶直接蔓延所致，后者也可 以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的 过敏反应。临床上分为干性及渗出性结 核性胸膜炎。(一)结核性干性胸膜炎 系指不产生明显渗液或仅有少量纤维渗 出的胸膜炎。多数病人继续发展而出现 胸腔积液。(二)结核性渗出性胸膜炎 多发生于初次感染的后期，其他类型
11、结 核也可发生。多为单侧，液体一般为浆 液性，偶为血性。胸腔积液通常呈游离 状态，但也可以局限于胸腔的某一部位。 病程较长，有大量纤维素沉着，则引起 胸膜肥厚、粘连甚至钙化，也易引起包 裹性胸腔积液。【影像学表现】X线：游离性胸腔积液(4/4/01,02)： 肺底积液： 叶间积液：包裹性积液; 胸膜肥厚、粘连甚至钙化。 CT：CT较易显示少量游离性积液同上例胸壁结核肺结核的不常见X线表现 (1)直径大于4cm的结核瘤：病理基础为 纤维组织包裹的巨大干酪性病灶。与肺 癌鉴别。肺结核瘤(3)特殊形态的空洞：厚壁空洞：于酪性空洞 洞壁可厚薄不均，内面较模糊且不规则，外面 可呈浅波浪状，类似于癌性空洞
12、。空洞内有 球形内容物：结核性空洞内继发曲菌感染形成 曲菌球，空洞内干酪物质与出血也可形成球形 物。前者密度均匀，边缘光整，可随体位改变 在空洞内移动。后者密度不均，边缘不整，空 洞内球形内容物经治疗可消失。这种空洞需与 曲菌病鉴别。(5)胸膜肿块阴影：结核性胸膜肿块阴影 的病理基础是包裹性结核性脓胸，又称 为“胸膜结核瘤”。(3)支气管结核：诊断：病史影像学表现痰液检查 肺结核病理演变复杂，临床症状轻重不一， 影像学表现多种多样，尤其是其呈不常见 影像学表现，可与诸多疾病的影像学表现 相似，特别是有时与肺癌和肺炎很相似， 在诊断时，应注意鉴别。积极痰检找结核 菌、纤维支气管镜检，动态观察等均有助 于鉴别。
