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1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 小儿急性呼吸道感染 培训项目,陆权 上海交通大学附属儿童医院,概 述,上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织 下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大 要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染,普通感冒,病原 原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等 临床诊断 病情轻重程度相差大,一般为自限性,通常3d7d10
2、d 治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗（2）无常规使用抗生素指征,急性扁桃体咽炎,病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 GAS性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物MP/CP性 常常合并气管支气管炎,急性扁桃体咽炎,治疗 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用
3、的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d,中耳炎,病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原 临床诊断 OME 中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状 RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的典型AOM 发作,中耳炎治疗,OME 65 %以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或 SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克
4、洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林,鼻窦炎,感染或非感染因素(变态反应性) 病原 细菌、病毒 临床诊断 急性细菌性鼻窦炎 症状和体征 持续10d14d而无改善者 发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎,鼻窦炎治疗,保证鼻窦分泌物引流通畅 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等疗程 症状、体征改善后7 d一般为10d14d,喉炎,病原 大部分由病毒所致
5、 病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,喉 炎,喉梗阻的分度 度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人 度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快 度喉梗阻 除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次/min以上 度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐,喉炎治疗,可以使用糖
6、皮质素3d5d 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素 考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素 抗生素疗程一般 5d7d,急性会厌炎,声门上喉炎 ，进展迅速 细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌 临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽
7、部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿,急性会厌炎治疗,有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开 抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d,下呼吸道感染,急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎,急性气管支气管炎,感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性 多种急性传染病的一种临床表现 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原 有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，
8、细菌病原可能性增加 百日咳杆菌仍是重要病原之一,急性气管支气管炎,临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征 抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素 病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%,肺炎临床诊断,肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%） 呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强 中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症 喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大,肺炎胸部X线片,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片 根据
9、临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片 胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片,肺炎实验室诊断- 病原学,住院患儿应尝试作多病原联合检测 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素,
10、肺炎实验室诊断,可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准 对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症,肺炎治疗,轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗 一般治疗 对症治疗 退热、化痰止咳 呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法 定期更换体位有益，但无证据支持胸部
11、物理治疗的有效性 不推荐常规呼吸道湿化疗法,肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP,轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等 5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd),肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP,4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择,肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP,重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1） 方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选 方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类,
