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1、急性有机磷农药中毒 的急救护理,陈秀青,有机磷农药的种类及中毒途径 临床表现及分级标准 急救与护理 讨论,有机磷农药的种类及中毒途径,有机磷农药是一类持久的难逆的胆碱酯酶抑制剂，中毒时乙酰胆碱不被分解而大量蓄积，产生全身中毒。有高毒、中毒、及低毒三类，常用的高毒有对硫磷（1605）、内吸磷（1509）等，中毒有敌敌畏等，低毒马拉硫磷（4049）、敌百虫等。可通过皮肤粘膜、消化道、呼吸道侵入人体。,临床表现及分级标准,急性有机磷中毒临床上主要出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三方面的症状：1. 毒蕈碱样症状这组症状出现最早，主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增多。类似毒蕈碱作用。临床
2、表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、紫绀等。严重时发生肺水肿，还可引起大小便失禁，心跳减慢，瞳孔缩小，视力模糊，流泪，流涕及多汗等。,2. 烟碱样症状病人皮肤血管收缩，面色苍白，心率增快，血压增高，早期可出现面部及四肢胸腹部的肌束颤动，晚期可出现肌阵挛或肌麻痹。可因呼吸肌麻痹而致死。3. 中枢神经系统症状早期可有头晕、头痛、倦怠无力，进而出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。,临床表现及分级标准,根据中毒的程度分为轻度、中度和重度： （1）轻度中毒：短时间内接触较大剂量的有机磷农药后，在24h内出现头晕、头痛、恶心
3、、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可缩小，血胆碱酯酶活力在50%70%。,（2）中度中毒：除上述症状外，还有肌颤、瞳孔缩小明显，轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步履蹒跚、意识清楚或模糊，血胆碱酯酶活力在30%50%。 （3）重度中毒：除上述症状外，出现下列情况之一者可诊断为重度中毒：肺水肿；昏迷；呼吸肌麻痹；脑水肿；胆碱酯酶活力在30%以下。,急救与护理,清 除 毒 物 配合治疗 观察要点,清 除 毒 物,对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾。我们常用的洗胃液为温清水，因为它安全可靠。敌百虫中毒忌用碱性溶液洗
4、胃，因其遇碱后可转化为毒性更强的敌敌畏。某些有机磷如1605、1509、乐果等不易用高锰酸钾溶液洗胃，因其遇高锰酸钾后氧化为毒性更大的氧化磷。洗胃越早，毒物吸收越少。,清 除 毒 物,胃管插入后先吸净胃内液体，再向胃内注入洗胃液，每次300500ml，注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，直至无色无味为止，对重症病人可保留胃管2472h，必要时再次冲洗。病情危重者，应首先进行维持呼吸、循环的抢救。洗胃后可用硫酸镁导泻。有皮肤及头发污染者，要及时清洗，并脱掉污染的衣物。敌百虫中毒禁用肥皂水洗。,配合治疗,在洗胃的同时立即建立静脉通道，根据医嘱给予特效解毒剂，常用的解毒剂有抗胆碱药（如阿托品）和胆碱酯
5、酶复能剂（如解磷定、氯解磷定等）两类。阿托品的用量和用法如下： 轻度中毒首次12mg肌内注射，12h后重复一次，以后根据病情减量或改成口服，维持12d。,中度中毒首量24mg，肌内或静脉注射，0.5h后可重复一次，症状缓解后可减少用药量、延长用药时间，维持23d。 重度中毒首量510mg，静脉注射，如5min未起作用，立即重复5mg静脉注射，以后每隔1015min给药一次，每次2mg5mg，当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情逐渐减量、延长用药间隔时间，并维持用药3d以上。,碘解磷定（氯磷定）的用量：轻度中毒首剂0.4g/次，以葡萄糖或生理盐水稀释后静滴或缓慢静注，24h后重复一次。 中度中
6、毒首剂0.81.2g，以葡萄糖或生理盐水稀释后静滴或缓慢静注，以后每2h后0.40.8g重复，共23次。或以静滴给药维持，每小时给0.4g，共46次。重度中毒11.2g，0.5h后如无效可再给0.81.2g，以后每小时给0.4g/次，但每日用量一般不超过10g，病情好转后酌情减量并延长间隔时间，直至胆碱能危象缓解为止。 但切忌一次用量过大、未经稀释即静脉注射，以免产生 呼吸抑制等副作用。,观察要点,1）、在洗胃的过程中，注意观察洗胃液的颜色、气味、液量及腹部情况。 2）、密切观察病情，每515min测一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，特别是易发生中间型综合征的重度农药中毒
7、的患者，注意病人肌力的情况。（中间型综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。),一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂，及时吸痰。） 有机磷农药中毒的并发症：中间综合征、急性胰腺炎、帕金森综合征、阿斯综合征、急性肾衰竭。,观察要点,3）、观察阿托品的药效及不良反应：阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不5mm；口干、颜面潮红、皮肤干燥、肺部啰音消失及心率增快（100120次/min）；当出现阿托品化时，即可减量或延长用药时间。但不宜过早停药，给予维持剂量治疗。阿托品中毒表
8、现：意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大（6mm）、昏迷和尿储留、心率140次/分、体温可明显升高（39oC)等，应及时停药，进行观察。,体会,彻底洗胃是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，洗胃要及时进行。农药的品种较多，多数陪护说不清农药的名称，故临床上尽量给予温清水洗胃。因吸收的农药可再分泌至胃内，故重度中毒患者洗胃后应保留胃管2472h，以利于再度抽洗。洗胃同时应及早应用阿托品，其目的为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。足量不等于大量,讨论,和过量，要根据中毒程度和个体要求用最小剂量达最佳治疗效果，又不会造成阿托品过量。阿托品化应在46h内达到，超过12h还未到阿托品化者则疗效
9、差。部分病人虽瞳孔大、心率快、无汗，但仍有呕吐或体温较低者，应视为阿托品用量不足，要加大阿托品用量，但要严密观察，以防过量中毒。治疗过程中如出现中间型综合征，应及时做好气管插管的准备，只要出现呼吸不规则，即应立即给予气管插管。,神志不清者抢救成功率极低。根据中国军事科学院毒物研究所的报道，胆碱酯酶复能剂的应用打破常规用法，只要出现中间型综合征，不管第几天出现，都要重新给予冲击量，用至停用呼吸机为止。实践证明，确实提高了抢救成功率。,但在有机磷中毒并发脑水肿时，即使大剂量使用阿托品，也无阿托品化的表现，使用脱水剂消除或减轻脑水肿后，不增加阿托品用量，便出现阿托品化或阿托品中毒表现。严重脑水肿时，
10、阿托品化很难实现，如继续大量使用，可发生无阿托品化表现的阿托品中毒。,阿托品中毒的解救 在抢救危重有机磷中毒中，由于病情重，使用较大剂量而未出现阿托品化的表现时，患者出现抽搐时，可用最小有效治疗量的水合氯醛或副醛灌肠；有尿潴溜、腹部胀气时，可用毛果芸香碱治疗，但病人如有循环衰竭，则不宜使用；高热可用物理方法降温，此外应停阿托品，继续观察和对症治疗，禁用胆碱脂酯抑制剂，如毒扁豆碱、新斯的明。由于阿托品在体内代谢较快，全身作用仅能维持23h，故在阿托品化后，逐渐减量，并间隔24h重复1次，维持至症状、体征基本消失，继续再观察2448h；严重缺氧的中毒病人，用大剂量阿托品，有引起心室颤动的危险，因此，对于明显紫绀者，应及时纠正缺氧，再给以阿托品治疗。,将阿托品50200mg加入500mL液体中静滴,根据病情用输液泵调整滴速.碘解磷定2.0g每6h1次或每8h1次静脉滴注 。,
