肖心理咨询师心理诊断技能

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1、肖心理咨询师心理诊断技能 肖劲松 武汉大学中南医院 心理诊断的概念 最早出现在罗夏的心理诊断一书中。提 出这一概念时专用于精神病学领域。 临床心理学中为了心理咨询与治疗的目的对 心理问题、心理障碍和其边缘状态所进行的 定性区分和判断才是以心理测评结果为依据 的。 摄入性谈话 (一)确定谈话的目标、内容与范围 (二)确定提问方式 (三)倾听 (四)控制谈话方向 (五)对谈话内容归类 (六)结束谈话 (一)确定谈话内容和范围的依据 1求助者主动提出的求助内容。 2心理咨询师在初诊接待中观察到的疑点。 3依据心理测评结果的初步分析发现问题， 去了解与此相关的各类问题。 4上级心理咨询师为进一步诊断而

2、下达的谈 话目标。 5确定会谈的内容与范围 会谈目标中若有一个以上的内容，应分别处 理 弄清其中的关系，把问题分清前后、主次， 再依次提问 (二) 确定提问方式 一般情况下，应使用开放式提问，不使用封 闭式提问。 特殊情况下，可使用半开放式提问(或称为限 制性开放式提问)。 有时为了确证某种现象是否存在也可用封闭 式提问。 到底用哪种提问方式 依据谈话目标、收集资料的性质和内容来 确定的。 (三) 倾听 全神贯注地、倾心地听。 不能随便打断求助者谈话并插入自己对谈话 内容的评价。 不单是听，还要注意思考，要及时而迅速地 判断求助者的谈话是否合乎常理，是否合逻 辑。在听的过程中要及时地把握关键点

3、。 最重要的是听出这些关键点在哪里 (四)控制谈话方向 会谈的目的，规定着会谈必须是在心理咨询 师的控制下进行 会谈的方向、所涉及的问题及会谈时间都必 须是有计划、有目的的。 求助者有可能不断增加对心理咨询师的信任 和对治疗的信心。假如把会谈搞得漫无边际， 患者很快就会因为无所收获而厌烦。 控制会谈和转换话题的技巧很多，而且可以 随机应变。 (四)控制谈话方向 释义 最常用的方法。 征得患者的同意后，把患者的话重复一下并 做解释，解释完后，立即顺便提出另一个问 题。 中断 在谈话中暂时休止一下 抽烟、倒水、取东西、建议换地方再继续谈 情感的反射作用 有意识的激一下患者，初次会谈尽量不使用 引导

4、 由目前的话题引向另一话题。 不是直接建议转换话题，而是由原来的话题 经由一段中介而引出新话题。 谈话法简介 谈话法的种类 “摄入性”谈话 收集资料 最常采用的是病史采集法。 “鉴别性谈话法” 通过交谈和观察确定使用什么测验和鉴别测 验； “治疗性谈话” 针对心理问题和行为问题所进行的谈话 咨询性谈话 谈话涉及的往往是健康人的某些问题 危机性谈话 应急性谈话当患者或当事人发生意外时。遭到强奸、想自杀、突然遭受精神创伤 不恰当问题 凯利(G.Keily)临床交谈提问性质归类 (1)“为什么”的问题。 有强烈的暗示性，暗示当事人的行为或情绪是错误的 可以改为“怎样”和“什么”的形式 (2)多重选择

5、性问题。 实质是封闭式提问 “你有什么感觉，是沮丧还是生气？” (3)多重问题连珠式提问 (4)修饰性反问。 常使谈话陷入僵局，把所谈内容引向空洞和 抽象的评价 您只谈学生学习不好，可当今的教师水平和 学校纪律又是什么样子？ (5)责备性问题。 (6)解释性问题。 咨询师表达自己对问题的看法和理解，而 非推动求助者去自我探索 正确使用心理测验 (一)向求助者说明选用量表对确诊的意义并 征得求助者同意。 (二)依据求助者的心理问题选择恰当的心理 测验项目。 1、选择测评量表，应有指向性。 2、为了确定非情景性症状的性质，应启用 人格问卷，以便探索症状的人格因素。 3、为寻找早期原因，可选用病因探

6、索性量 表（如 SCL-90） 。 4、为排除其他疾病而使用量表。 应具有一定的针对性，围攻绕着已形成的初 步印象加以选用 (三)测量结果如果与临床观察、会谈法的结 论相左，不可轻信任何一方。必须重新进行 会谈，而后再进行测评。 初步诊断 一、确定造成求助者心理与行为问题的关键 点 二、确定求助者的问题是否属于心理咨询的 工作范围 三、对求助者形成初步印象，对求助者一般 心理健康水平进行分析 四、一般心理问题的诊断 五、严重心理问题的诊断 六、提出心理评估报告（一）判断原则及观察标准 正常与异常心理活动区别 （ 第四单元 一般心理问题的诊断 (一)把握主导症状所谓主导症状是指那些使求助者感到痛

7、苦 而迫切需要解决的问题(即异常的心理行为表 现)。有些主导症状可能具有诊断或鉴别诊断 意义。 (二)掌握一般心理问题的特点 一般心理问题是指在近期发生的，内容尚 未泛化，反应强度不太强烈的情绪问题，常 能找到相应的原因，思维合乎逻辑，人格也 无明显异常。 这类心理问题是心理咨询的主要工作对象， 心理咨询有较好的效果。 诊断分类 三种诊断标准心理不健康的第一类型 一般心理问题 由于现实生活、工作压力、处事失误等因素 而产生内心冲突，并因此而体验到不良情绪；不良情绪不间断地持续满一个月，或不良情 绪间断地持续两个月仍不能自行化解； 不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下， 始终能保持行为不失常态，

8、基本维持正常生 活、学习、社会交往，但效率有所下降； 自始至终，不良情绪的激发因素仅仅局限于 最初事件； 即便是与最初事件有联系的其 他事件，也不引起此类不良情绪。 心理不健康的第一类型 一般心理问题 从四个维度出发区分和鉴别 “心理问题” 刺激的性质 反应的持续时间 反应的强度 反应是否泛化 心理不健康的第二类型 严重心理问题 诊断为“严重心理问题”，必须满足如下条件：第一，原因是较为强烈的、对个体威胁较 大的现实刺激。 第二，从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪间 断或不间断地持续时间在两个月以上，半年 以下； 第三，遭受的刺激强度越大，反应越强烈。多数情况下，会短暂地失去理性控制； 在后来的持续

9、时间里，痛苦可逐渐减弱单纯地依靠“自然发展”或“非专业性的干预”， 却难以解脱； 对生活、工作和社会交往有一定程度的影响。第四，痛苦情绪不但能被最初的刺激引起， 而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也 可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。 心理不健康的第二类型 严重心理问题 综合描述心理障碍，可概括为以下几点，并 给出如下定义： 由相对强烈的现实因素激发 初始情绪反应剧烈 持续时间长久 内容充分泛化的心理不健康状态。 有时伴有某一方面的人格缺陷。 心理不健康的第二类型 严重心理问题 关键问题是与神经症进行鉴别。 鉴别的要点是“内心冲突的性质”和“病程”。 “严重心理问题” 心理冲突是现实性的(

10、有现实意义的)或道德 性的，而持续时间，限在一年之内； 社会功能破坏程度，也可以作为参考因子予 以考虑。 如果在出现“严重心理问题”后的一年之内， 求助者在社会功能方面出现严重缺损，应作 为可疑神经症患者或其他精神疾病患者提出 会诊和转诊。 心理不健康的第三类型 神经症性的心理问题 已接近神经衰弱或神经症 它本身就是神经衰弱或神经症的早期阶段。 有时也把有严重心理问题但没有严重的人格 缺点者(如均衡性较差的人格)列入这一类。 神经症性心理问题诊断依据 1引起的心理冲突与现实处境没有什么关系， 涉及生活中不太重要的事情，且不带有明显 的道德色彩。 2痛苦的情绪体验持续时间为 2 个月，未超 过

11、3 个月。 3精神痛苦程度较难以解脱，对工作和生活 有一定程度的影响。 4心理冲突的内容泛化。 5虽有神经症症状，但持续时间较短，社会 功能受损程度不重，未达到神经症的诊断标 准，亦考虑神经症性心理问题。 神经症的诊断 神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、 强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障 碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理 社会（环境）因素影响。症状没有可证实的 器质性病变作基础，与病人的现实处境不相 称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为 力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。 各种神经症性症状或其组合可见于感染、中 毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病， 称神经症样综合征。

12、 区分不同类型的神经症 神经症的诊断 症状标准 至少有下列 1 项：恐惧； 强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形 式症状；躯体化症状；疑病症状；神 经衰弱症状 。 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精 神痛苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已 3 个月， 惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活 性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精 神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病， 及心境障碍等 神经症与正常的区分 神经衰弱特点1. 以脑和躯体功能衰弱为特征，不是继 发脑和躯体疾病 2. 临床表现：精神易兴奋但又易疲劳，以 及紧张、烦恼、易激惹等情绪症状和肌肉紧 张性疼痛、

13、睡眠障碍等生理功能紊乱症状为 特点神经衰弱诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持 续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精 神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久， 记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经 过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列 2 项： 情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹， 等常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困 难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位； 兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和 联想增多，主要是对指向性思维感费力，而 非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到 痛苦和不快） ，但无言语运动增多。有时对声 光很敏感；

14、 神经衰弱诊断标准 肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌 肉酸痛）或头晕； 睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到 不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱； 其他心理生理障碍。如头晕眼花、耳鸣、 心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、 阳痿、早泄，或月经紊乱等； 严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能 衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主 动求治。 病程标准 符合症状标准至少已 3 个月。 排除标准 1 排除以上任何一种神经症亚型； 2 排除分裂症、抑郁症。 焦虑症特点1. 以焦虑为主要临床相的神经症； 2. 临床形式:惊恐障碍和广泛性焦虑;没有明 确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不 安；

15、3. 伴显著的植物神经症状； 4. 焦虑症状为原发非继发； 5. 与现实处境很不相称，并常为此感到十分 痛苦； 焦虑症的诊断标准 症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下 列 2 项： 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐 惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。 焦虑症的诊断标准 严重标准 社会功能受损，病人因难以忍 受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已 6 个月。 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病 等躯体疾病的继发性焦虑；2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑 病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神 分裂症等伴发的焦虑。惊恐障碍特点是一种以反复的惊恐发作为主要原发 症状的神经症。这种发作并不局限于任何特 定的情境，具有不可预测性。惊恐发作为继发症状，可见于多种不 同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等， 并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病 发作、内分泌失调等。 惊恐障碍症状 1 心悸，跳动猛烈或心动过速 2 出汗 3 震颤或发抖 4 感到气短（憋气）或窒息感 5 感受咽喉部有堵塞感 6 胸痛或胸部难受 7 恶心或腹部不适感 惊恐障碍诊断标准 症状标准1 符合神经症的诊断标准；2 惊恐发作需符合以下 4 项： 发作