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1、放射影像科放射影像科 2015 年质控总结年质控总结本年度质控小组共进行质控活动 12 次,主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控,X 线诊断符合率及 CT/MR 诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议 12 次,并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下:1、抽取 DR272301-272400,DR272401-272500,DR272501-272551X 线片,检查 X 线片图像质量,分析影响因素。2、随机抽取 X 线诊断报告单 100 份(DR273901DR274000) ,检查报告单一般项目书写、征象描述和诊断意见等
2、内容3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范;4、检查急诊 X 线照片质量,片号 DR313101-DR313200,检查 X 线片图像质量并分析影响因素;5、检查设备维护和保养情况;6、召开科室质量管理与安全小组会议 12 次;一、一、 主要质控指标完成情况主要质控指标完成情况大型 X 线机照片检查阳性率:58.3%,大型 X 线机照片检查甲片率:47.7%,大型 X 线机检查诊断符合率:74.2%,MRI 检查阳性率:96.7%,MRI 检查诊断符合率:93.75%。CT 检查阳性率:91.7%,CT 检查诊断符合率:85.75%。二、质控指标完成情况分析(重点图像质量、诊断符合率)二、质控指标完
3、成情况分析(重点图像质量、诊断符合率)(一)各项工作量完成情况(一)各项工作量完成情况设备名称检查数部位数AGFA CR289548GE MR27142893东芝 CT2502328499东芝 ULTIMAX280280东芝工作站121142体检 DR1523816095西门子 DSA11西门子易优 DR195230通用电气 DR8492总计4394548780(二)图像质量评价(二)图像质量评价 1) 、整体影响因素统计:2)、我科门急诊、住院图像甲片率分别为:59.9%、40.0%。总之:甲片率较低的原因总之:甲片率较低的原因1) 、住院病人甲片率较低,影响了整体甲片率。2) 、技师责任心
4、不强,摆位不正,占门诊非甲片因素 37.3%。3) 、病人不配合造成的体位不正,北院所占比例较大,考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。4 4) 、半透光异物占 22.9%,是影响甲片率的第二大原因。三)三) 、改进措施:、改进措施:1) 、加强技师责任心,甲片率与绩效挂钩,加大奖惩力度。2) 、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。3) 、照片时尽量去除衣物。(三)(三) 、诊断符合率评价、诊断符合率评价一)一) 、质控指标完成情况、质控指标完成情况影响因素门诊急诊北院技师摆位不正37.30%26.70%0病人不配合导致体位不正20.50%21.70%65.90%体外有阳性异物4.80%1.70%2.
5、27%体外有半透光异物22.90%18.30%9.09%照片对比度差7.23%8.30%0照片有污染划损021.70%11.36%照片有运动伪影1.20%011.36%照片标志与被照肢体重叠2.41%00报告医师评片不准确3.61%1.70%0大型 X 线机检查诊断符合率与诊断不符合对照:CT/MRI 检查诊断符合率与诊断不符合对照:二)二) 、诊断不符合原因分析:、诊断不符合原因分析:大型 X 线机检查诊断符合率分析:本月共随访普放 37 例住院病历,其中 2 例出院时尚未确诊(要求出院) ,4 例未随访到结果,在随访到结果的 31 例病历中,23 例 X 线诊断与手术后诊断符合,诊断符合率
6、为 74.2%;误诊 8 例,其中 5 例为 MR 检查,3 例为泌尿系造影。1) 、误诊体现在 MRI、泌尿系造影检查上。2) 、医生因素:对疾病的认识及经验不足。3) 、设备因素:不适合或检查不充分,该做进一步检查的一定要做全,IVP 效果不理想时建议改作 CTU 检查。4) 、疾病的不典型因素。三)三) 、改进措施:、改进措施:1) 、对 MR 要加强认识,进一步掌握其影像表现,应与 B 超、临床紧密结合;典型者可以考虑诊断某种疾病。2) 、阅片时要遵循一定的顺序,全面观察,防范漏诊;必要时进一步检查,提高诊断符合率。(四)(四) 、质控活动改进措施:、质控活动改进措施:一)一) 、加强
7、技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查,提高全体职工的执行力,养成规范工作的自觉性和习惯。二) 、医务部检查存在问题进行追踪:1) 、 放射诊疗许可证 辐射安全许可证法人已经更正;2) 、检查结果上传到 PACS 无具体时间,无法与报告单时间确定2 小时内发报告的问题,经核实,登记时间不代表患者检查时间,以 S 上传 PACS 时间为准进行发报告时刻的追踪;3) 、科室人员基本信息已重新归档、整理。三、三、2016 年放射影像科质控计划:年放射影像科质控计划: 1、 针对 2015 年度质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查;2、 组织学习医院核心制度;3、 组织学习科室诊疗指南;4、 组织学习消防安全知识;5、 组织学习院级应知应会;6、 检查 X 线、CT/MRI 申请单、报告单质量;7、 对 X 线图像质量进行评价,制定个人甲片率与绩效挂钩实施方案;8、 每月召开质控科室质控小组会议 2 次;9、 组织科室业务讲座不低于 12 次;10、组织科室疑难病例讨论 12 次。11、为迎接三甲评审做好安排,确保不丢分,争取好成绩。2016-2-5