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1、脑血管病病人的护理,Cerebral vascular disease,教学内容,概述 TIA 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血,概 述,脑血管疾病 （cerebrovascular disease, CVD) 由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能 缺损的一组疾病的总称。,流行病学,高发病率：年发病率219/10万（城市）185/10万（农村） 高死亡率：年死亡率116/10万（城市）142/10万（农村）约占所有疾病的10% 高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力40%重度致残,三大死亡原因,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 200万 每年死亡病例: 150万,每12秒
2、有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,脑血管疾病的分类,脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,短暂性脑缺血发作（TIA）脑卒中缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,复习脑血液循环,脑血液供应,复习脑血液循环,脑底动脉环,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,脑血管结构特点,脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没
3、有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能。 脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。 特点：1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。,脑的血流及其调节,正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉 脑的平均重量1400g 占体重的23， 脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的病因,血管壁病变：动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病。 血流动力学改变：
4、如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等。血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等。,脑血管疾病的危险因素,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！ 太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,短暂性脑缺血发作,Transient
5、 ischemic attack,教学目标,了解TIA的病因和病机、TIA的诊治要点 熟悉TIA的概念、临床表现 掌握TIA的护理,短暂性脑缺血发作,是指局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍。,发作持续数分, 30min内恢复，不超过24h不遗留神经功能缺损CT/MRI正常,TIA病因和发病机制,动脉粥样硬化、 动脉狭窄、心脏病,临床表现,老年人，男女 临床特征： 发作突然； 历时短暂，一般为15-20min，多在30min 内恢复，最长不超过24h；完全恢复反复发作,3. TIA的症状, 颈内动脉系统TIA：持续时间短、频率少，易发生脑梗死；常见：对侧单肢无力或轻度偏瘫，对侧感觉异常
6、或感觉减退；特征性的症状：病变侧单眼一过性黑朦。 椎基底动脉系统TIA：持续时间长、频率多，不易发生脑梗死；常见：眩晕、平衡障碍，一般无耳鸣；典型表现：跌倒发作、短暂性全面性遗忘症；其它：复视、构音障碍、吞咽困难等,实验室及其他检查,影像学检查：数字减影血管造影彩色经颅多普勒脑血流检查,治疗要点,1、病因治疗： 控制血压、高血糖、高血脂； 治疗血液系统、心血管系统疾病； 颈内动脉狭窄70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术。,2、药物治疗1）抗血小板聚集： 阿司匹林 50-100mg/d qn，对TIA的预防有确切的疗效。但应注意出血倾向。 噻氯匹啶 125-250mg，qd，注意皮炎和
7、白细胞减少，定期复查白细胞计数。 氯吡格雷 75mg/d，副作用较少。,2）抗凝：首选肝素华法林,3）扩血管：钙通道阻滞剂尼莫地平 4）中医中药：复方丹参、川芎嗪、丁咯地尔、脉通等。,3. 外科手术和血管内介入治疗,护理诊断,知识缺乏：缺乏本病的防治知识 有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关 潜在并发症：脑血栓形成,护理措施,安全指导：合理休息和运动，频繁发作的病人应避免重体力运动。发作时卧床休息，枕头不宜太高（15-20度）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔 运动指导： 饮食指导：低盐、低脂、低胆固醇、丰富蛋白质和维生素的饮食；戒烟、限酒，忌刺激性食物 4. 用药护理：正确服药
8、，观察不良反应 5. 病情观察：每次发作的持续时间、间隔时间、伴随症状等。尤其对有失液者（如腹泻、呕吐、大量出汗等），应及时进行治疗并补充适量液体，以防低血压、血液浓缩而易导致脑血栓的形成。,抗凝-出血倾向 噻氯吡啶-可逆性白细胞、血小板减少, TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%8%,预 后,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,脑 梗 死 Cerebral Infarct, CI,脑梗死（缺血性脑卒中）,脑梗死是指因脑血液循环障碍引起缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺
9、血性坏死或软化。 在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞,脑血栓形成 （cerebral thrombosis, CT）,是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,黄色区域为脑血栓好发部位,病因与发病机制,病因脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。诱因所有导致血流缓慢、血压降低的因素。,发病机制粥样斑块脱落管壁溃疡plt粘附血栓管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水,临床表现, 临
10、床特点多见于50岁以上有动脉粥样硬化，多伴高血压、冠心病、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；起病缓慢，症状在1-2天达高峰；意识清楚或轻度障碍。,特 别 提 示,因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为： 失语、偏瘫、偏身感觉障碍, 临床类型,完全型卒中：重，进展迅速，6h内达高峰。进展型卒中：轻，渐进加重，48h仍不断加重。 可逆性缺血性神经功能缺失：轻，持续存在。,实验室及其他检查,1、头颅CT2448h后出现低密度影像。 2、MRI可早期显示缺血组织的大小、部位及小梗死灶3、脑血管造影显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 4、血生化血糖、血脂、血流变等。,脑
11、血 栓 形 成 所 致 低 密 度 影 像,CT,脑血管造影,诊断要点,50岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状头颅CT呈低密度影像,治疗要点,急性期溶栓时间：发病后6h以内。药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。 适应症：年龄 75岁；无明显意识障碍；发病220mmHg）：卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。,急性期改善微循环低分子右旋糖酐；中药。急性期抗凝、抗血小板聚集肝素、华法令；阿司匹林。,应严格掌握适应症，以防出血, 急性期血管扩张剂应用时间：发病以后24h内或2w以后。常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐
12、酸氟桂嗪、西比灵。引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。,急性期高压氧促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。,（八）恢复期促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。,一、概 念,脑栓塞（crerbral embolism）各种栓子（固体、液体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使脑血流中断而引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,脑 栓 塞,二、病 因,心源性（最常见: 6075）风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。非心源性粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。来源不明约30脑栓塞不能确定病因。,三、病 理,与
13、脑血栓形成基本相同但具有以下特点梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 合并出血性梗死的机率高（30左右）。,四、临床表现,见于各年龄组（中青年居多）多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语和意识障碍严重-发生脑疝而致死,起病最快,五、辅助检查,头颅CT栓塞后2448h出现低密度影像。心电图原发病的相关表现。,六、诊断要点,突发偏瘫一过性意识障碍其他部位栓塞史心脏病史,七、治疗要点,脑部病变治疗同脑血栓形成根治原发病,护理评估,病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。身体评
14、估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。辅助检查血糖、血脂、血流变、头颅CT等。,常用护理诊断,躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。吞咽障碍与肢体瘫痪和意识障碍有关。语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。,其他护理诊断,焦虑与担心疾病预后等有关。有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。知识缺乏缺乏疾病的相关知识。,护理措施,一般护理 病情观察 用药护理 康复护理 心理护理,急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。 头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。 为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保
15、持大便通畅。 病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。,一般护理,定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。 观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。,病情观察,（1）溶栓、抗凝药物-有无出血征象，特别是颅内出血倾向。 （2）甘露醇-肾损害、水电解质紊乱。,用药护理,一般发病后一周开始锻炼。偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。,康复护理,病人卧位,防止肩下垂、手下垂,踝足矫形器,丁字鞋,足下垂,急性期后床上肢体被动运动,手指伸展与手部背屈运动,桥式运动(选择性伸髋),正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,床向轮椅转移训练,上 下 梯 级 训 练,垫上运动,步行训练用多面扶梯,站立训练,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,积极参与生活自理。 鼓励尽快回归社会。,心理护理,保健指导,积极治疗原发病控制高危因素调节饮食缓慢变换体位适度体育活动康复治疗知识和自我护理的方法,晨醒十分钟后缓慢起床，转头要慢，变位要慢，洗澡时间要短,
