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1、腰 腿 痛 Low back and leg pain,广西医科大学第一临床医学院外科学教研室,讲课内容 第一节 腰腿痛 （一）椎间盘退行性改变与腰腿痛 （二）腰部软组织损伤（自学） （三）腰椎间盘突出症（重点） （四）腰椎管狭窄症（自学）,（一）椎间盘退行性改变与腰腿痛,脊柱的功能 1.支撑躯体 2.活动功能 3.保护脊髓马尾N与N根,1,2,3,椎间盘是脊柱的重要联结结构, 有以下重要作用 1脊柱的承载 2载荷分布 3脊柱的活动,椎间盘的组成,髓核,软骨终板,纤维环,椎体,椎体,（一）椎间盘退行性改变与腰腿痛,脊柱的功能单位（FSU)每两个相邻的 椎骨构成一个活 动单位（包含三 个关节：椎
2、间盘 和关节突关节）,耦合运动,（一）椎间盘退行性改变与腰腿痛,椎间盘退行性改变人体椎间盘的结构功能随着年龄的增长而渐衰变的过程,正常,退变,膨出,突出,变薄,骨赘,椎间盘退行性变 临床上-影像学 X线CT MRI等检查发现椎间隙狭窄 骨质增生 椎间盘膨出或突出等,腰椎X线,20岁,40岁,60岁,椎间盘退行性变-影像学,40岁,60岁,腰椎MRI,20岁,（一）椎间盘退行性改变与腰腿痛,椎间盘退变 是否引起腰腿痛？ 目前还存在争论 多数有关 少数无关,（三）腰椎间盘突出症 lumbar disc herniation , LDH prolapse of nueleus pulposis of
3、 lumbar spine, L PNP,定义 椎间盘纤维环断裂, 髓核突出或膨出压迫与刺激N根或马尾N引起相应的临床表现,（三）腰椎间盘突出症 病因与病理,基本原因 椎间盘退变与异常承载 病理在外力的作用下椎间盘遭受异常的剪力或张力使纤维环断裂 髓核突出或膨出压迫与刺激神经根或马尾神经,椎间盘突出不同的部位与方向,中央型突出,Schmorl 结节,通过软骨终板突向椎体,向椎管腹侧正中部突出,椎间盘突出不同的部位与方向 2,后外侧型突出,极外侧型突出,在后纵韧带两侧突出,在椎间孔内或以外的突出,椎间盘突出不同的部位与方向所累及的N,1. L3.4及其以上的PNP容易引起马尾神经功能异常很少伤及
4、神经根 2.L4.5后外侧突出累及L5神经根L5.S1后外侧突出累及S1神经根 3.中央型突出 可累及马尾神经,3,2,椎间盘突出压迫N根产生临床症状的机制,尚未完全明确 1.多数试验研究与临床观察表明局部机械压迫与创伤性炎症的刺激是疼痛和N根传导功能障碍的直接原因 2.有的作者认为是自身免疫反应,腰腿痛- 牵涉痛与放射痛1,牵涉痛指腰骶等部位病变时刺激脊神经后支使同一N原兴奋 在相应的皮肤支配区出现感觉异常其疼痛部位较模糊 少有N损害的客观体征 放射痛是N根受到损害的特征性表现疼痛沿受损N向末梢放射 有较典型的感觉 运动 反射损害的定位体征,吴在德.外科学,第五版.北京：人民卫生出版社，20
5、00：955-956.,L PNP 临床表现,1. L PNP好发的节段 95发生于L4.5或L5.S1 2.最常见的症状 下腰痛伴放射性下肢痛（坐骨N痛）,坐骨N,L4,L5,S1,S2,S3,L3,L2,L1,股N,腰椎间盘突出症临床表现,2.马尾神经受压症状 会阴部麻木排便排尿功能障碍 感觉与运动功能障碍范围广,马尾N,姿势异常-腰椎侧突,L PNP-物理检查与体征 1.姿势异常与活动受限,活动受限-前屈最明显,L PNP-物理检查与体征,2.病变间隙棘突旁压痛 及骶棘肌痉挛,骶棘肌,棘突旁,L PNP-物理检查与体征姿势异常,外 患(坏）椎间盘突出部位与N根的关系 内 健,腰椎间盘突出
6、症物理检查与体征 3.感觉 、肌力与反射异常（N系统表现）,受累的N根 马尾N支配区的感觉异常 肌力减退 腱反射减弱或消失是LPNP的体征也是定位诊断的依据,L1-S1 N根感觉分布,L4 N根,S1 N根,L5 N根,感觉,肌力,腱反射,直腿抬高试验,神经系统表现感觉肌力与反射异常,足背外侧皮肤针刺觉迟钝,踝关节及趾跖屈肌力 减弱,踝反射减弱或消失,S1N根综合症,第一 二跖骨间皮肤 针刺觉迟钝,直腿抬高试验,神经系统表现感觉、肌力与反射异常,肌力减弱,感觉异常,踝关节及趾背伸肌力减弱,L5N根综合症,腰椎间盘突出症的初步诊断,物理检查与体征 直腿抬高试验与加强试验,直腿抬高试验,LPNP的
7、特异性检查直腿抬高试验与加强试验,Laseque 征 被动屈髋屈膝 90后再伸膝,直腿抬高试验和加强试验,股神经牵拉试验,物理检查与体征股N牵拉试验,L PNP-影像学检查腰椎X线平片,正位,侧位,L PNP-影像学检查 CT横断面,MRI 矢状面,影像学检查,MRI 横断面,影像学检查,L PNP-神经电生理检查,1.肌电图（EMG） 2.体感诱发电位（SEP） 3.运动诱发电位（MEP）用来判断有无N损伤与病损部位 （外周N、N根、马尾与脊髓）在的鉴别诊断中有一定价值临床上很少应用,腰椎间盘突出症诊断依据,1.（症状）下腰痛并放射至下肢，尤其放射至小腿和足部 2.（体征）具有腰、骶N根或马
8、尾N功能异常的体征 3.（影像学）CT或MRI或脊髓造影显示椎间盘突出或膨出，并压迫N根或马尾N,CT或 MRI显示突出或膨出 能否诊断L PNP？,不能（P 847） 因为有部分中老年人CT MRI虽然显示突出或膨出，但无临床症状与体征。因此影像学检查必须与临床相结合，不能单纯依据X线片CT或MRI作出诊断,腰椎间盘突出症-鉴别诊断,1.腰部软组织损伤 直腿抬高试验阴性 下肢肌力 腱反射及皮肤感觉均正常 2.椎管内肿瘤或椎体骨肿瘤症状体征类似 X线片 CT MRI可提供有价值鉴别依据,腰椎间盘突出症-鉴别诊断,3.腰椎结核、强直性脊柱炎,只要注意就鉴别不难,腰椎间盘突出症-鉴别诊断,4.胸腰
9、段PNP或黄韧带骨化症,腰椎间盘突出症-鉴别诊断,5.少数脊髓型颈椎病Hoffman征阳性 下肢出现上运动元病损体征（肌力减弱 肌张力增高 腱反射亢进）结合颈腰椎的影像学检查 就不难诊断,腰椎间盘突出症保守治疗,1.卧床休息3-8W 2.牵引治疗 每侧肢体510KG 2次/日 3060/次3W/疗程 3.硬膜外腔封闭治疗,L PNP手术方式,1.前方 经腹膜外或 腹腔（目前很少用）2.后方 椎板间开窗半椎板切除全椎板切除,腰椎间盘突出症手术治疗,手术指征1.规范的治疗3个月无效 2.剧烈腰腿痛急性发作 保守治疗不能缓解 严重影响生活与睡眠3.出现N根或马尾N麻痹的临床表现,腰椎间盘突出症手术并
10、发症,1.N根或马尾N损伤 2.脑脊液漏 3.椎间隙感染（椎间盘炎） 4.腹腔大血管损伤等,微创减压术与人工间盘置换术,一、微创减压术（半数以上有效）1.经皮穿刺化学溶核术2.经皮穿刺椎间盘切吸术,一、微创减压术 3.经皮穿刺髓核激光气化消融术,定位好后，插入汽化棒，功率设置为4，旋转汽化一周，3分钟即可。,定位1,定位2,局麻，俯卧位，间盘突出间隙后正中线旁79cm，4555度角进针，C臂电视X线定位。,一、微创减压术 3.经皮穿刺髓核激光气化消融术,C臂X线机下定位图,一、微创减压术 3.经皮穿刺髓核激光气化消融术,1,2,3,4,微创减压术与人工椎间盘置换术,二、人工椎间盘置换术 近10
11、多年应用 仍处于不断改进和完善阶段,腰椎间盘镜手术,LPNP 病因、病理及诊断的研究进展2,病因、病理 20世纪90年代以后, 研究进入了分子生物水平。1999年, Annunen等研究发现,遗传因素在腰椎间盘退变、突出的发展中具有重要的作用。 诊断方法近十年来没有原则性的变化,详细的病史和细的体格检查仍然是诊断腰椎间盘病变的基础,椎间盘造影椎管造影、CT、MRI对于确定椎间盘病变的性质和程度具重要辅助作用。 2.邵将,贾连顺.腰椎间盘退变及突出发展百年回顾.中国矫形外科杂志,2007,15(11):833-835.,LPNP治疗进展2,治疗原则在近十余年来并没有明显变化,但带有微创理念的手术
12、方式以及人工椎间盘置换术在临床的应用不断增加,越来越多的医生开始接受并实施这些手术。近十多年来,在欧洲、澳洲和亚洲,已经有数种不同材料和设计的椎间盘假体用于临床,初步随访显示了较好的效果。2004年10月美国FDA正式批准Charite型人工椎间盘在临床应用。同时, 术后复发以及再手术的方式得到越来越多的关注。2.邵将,贾连顺.腰椎间盘退变及突出发展百年回顾.中国矫形外科杂志,2007,15(11):833-835.,新进展人工髓核假体(PDN),1.人工髓核假体(prosthetic discnu-cleus,PDN)是近几年研制出的髓核的人工替代物,其系在一网状结构内有高分子聚乙烯及水凝胶
13、置入髓核部位后,可吸收组织液而膨大起来,起到髓核的作用3。 2.PDN适应证：年龄在2050岁之间、L2-S1椎间盘突出症经保守治疗无效需行椎间盘髓核摘除手术者,同时椎间盘高度应5mm,方可以植入人工髓核4。3.陈剑,李红果,石颖.腰椎间盘突出症手术治疗进展 颈腰痛杂志2007,28(41):52-55. 4.周军杰,曹成福,纪斌,等.人工髓核假体置换术治疗腰椎间盘突出症.临床骨科杂志,2005,8(4):300-303,新世纪展望2,将来,影像技术有可能采用全球卫星定位以提供关于确切结构的实时信息。术中影像支持的黄金标准则是实时的解剖定位,并且不断提供有意义的周边结构图像,以进一步增加手术安
14、全性。 由于腰椎间盘退变、突出与基因缺陷有关,因此在本世纪内,基因手段有可能成为诊治椎间盘突出症的一种重要方法。根据新研究开发出的药物也可能有助于椎间盘突出症患者在保守治疗方面走的更远。2 邵将,贾连顺.腰椎间盘退变及突出发展百年回顾.中国矫形外科杂志， 2007，15(11):833-835.,复习 1.腰椎间盘侧后方突出的症状及体征(P845)下腰痛伴放射性下肢痛.腰椎侧突;病变间隙棘突旁压痛及骶棘肌痉挛;腰部活动受限,以前屈受限最明显;直腿抬高试验及加强试验阳性。 2.L4.5和L5.S1PNP(侧后方突出)受累神经根和神经系统表现(P845)L4.5PNP侧后方突出为L5神经根受累,可
15、出现足内侧皮肤针刺觉迟钝,踝及趾背伸力下降。 L5.S1PNP侧后方突出为S1神经根受累，可能出现足背外侧皮肤针刺觉迟钝，跟腱反射减弱或消失。,思考题,1.腰椎间盘突出症（LPNP）好发哪些节段P845 2.L3.4及其以上的PNP容易什么N功能异常P845 3. L4.5或L5.S1PNP通常引起哪个N根功能障碍P845 4.拇背伸肌力下降、跟腱反射减弱分别是哪一 间盘突出P846 5.试述L4.5PNP的临床症状和体征P846 6. LPNP的诊断依据及手术指征是什么P847-8 7.MRI或CT显示椎间盘突出可否诊断为PNP P848,参考文献,1 吴在德.外科学M.第5版.北京:人民卫生出版社2000:955-956. 2.邵将,贾连顺.腰椎间盘退变及突出发展百年回顾J.中国矫形外科杂志，2007，15(11):833-835. 3.陈剑,李红果,石颖.腰椎间盘突出症手术治疗进展J.颈腰痛杂志2007,28(41):52-55. 4.周军杰,曹成福,纪斌,等.人工髓核假体置换术治疗腰椎间盘突出症J.临床骨科杂志,2005,8(4):300-303.,
