《急性st段抬高型心肌梗死溶栓治疗合理用药指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性st段抬高型心肌梗死溶栓治疗合理用药指南（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 8 期 中国循证指南共识 25急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的 合理用药指南国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会1 ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、 损伤和坏死过程的临床综合征。心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间
2、）决定 STEMI 的梗死面积和预后。冠状动脉闭塞 20 分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞 40 分钟后坏死面积约为总面积的 30%，3 小时约为 50%，6 小时约为70%，24 小时约为 80%，如于冠状动脉闭塞 3 小时内恢复有效再灌注可使 50% 以上的心肌免于坏死。可见，心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治疗，尤其是3 小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。2 ST 段抬高型心肌梗死救治原则由于 STEMI 患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此 STEMI 救治的核心理念是
3、尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此 STEMI 救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方法。已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI 发病 3 小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention， PCI） 相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于 120 分钟内完成 PCI，就应在 30 分钟内进行溶栓治疗。同时应强调，溶栓只是 STEMI 再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后 3 24 小时内应及时转运至上级 P
4、CI 医院行冠状动脉造影或 PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI， 以期进一步确认、补救、完善和巩固 STEMI 再灌注治疗的效果。由此可见，早期溶栓结合 PCI 既可把握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。还应强调，虽然再灌注治疗是 STEMI 治疗成功的关键措施，但 STEMI 的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗（ 受体阻滞剂） 、纠正低钾血症等
5、综合治疗 ；此外， 早期给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）与他汀类药物也可增加 STEMI 治疗获益，尤其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。另一方面，整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设施的及时到位。同时，应强调在 STEMI 溶栓治疗时通过实时通讯作者 ： 傅向华 E-mail ： 霍 勇 E-mail ： 中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 8 期26 中国循证指南共识 立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。 这也是保
6、证及时、规范、有效地进行 STEMI 溶栓治疗的重要支持 ；为尽早实现 STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治 STEMI 患者。特别需要注意的是，为全面提高公众对 STEMI防治重要性的认知，唤起全社会对 STEMI 的急救意识，将被动的 STEMI 救治方式变为积极主动的全民 STEMI 救治行动，我国将每年的 11 月 20 日定为“急性心肌梗死救治日” 。各级基层医疗单位医师有责任和义务通
7、过健康教育和媒体宣传使公众了解 STEMI 的早期症状，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫 120 救护车。争取在发病 3 小时内溶栓，有条件者也可以在救护车内溶栓，尽可能缩短发病至心肌再灌注的时间，使患者尽早尽快得到及时有效的救治。3 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提出的 STEMI 救治新理念，其意义在于强调STEMI 救治的时间迫切性，强调 STEMI 的救治应从 FMC 开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓
8、治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。3.1 迅速确立 ST 段抬高型心肌梗死早期诊断 FMC 后应尽早、尽快确立 STEMI 诊断，应于 10分钟内完成 12 导联（必要时 18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立 STEMI 诊断的主要依据 ： 梗死性心绞痛的特点（程度重，时间 20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解） ； STEMI心电图 ST-T 动态演变（T 波增宽、增高 ST-T融合抬高 ST-T 单向曲线型抬高 Q 波形成） ；心肌坏死标志物水平升高 肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-M
9、B） 、肌钙蛋白（cardiac troponi，cTn）I/T 超过正常值上限 2 倍 。值得重视的是，STEMI 早期并无典型 ST 段单向曲线型抬高及 Q 波形成，仅见 T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变 ；另外，STEMI 发病 2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期 STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 ST 段单向曲线型抬高及病理性 Q 波形成（即“三不等” ） ，可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图 T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出 STEMI 的早期诊断。STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相
10、关疾病相鉴别， 详见附录。3.2 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）（1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT） ，无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。（2）应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。（3）根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平，酌情可考虑
11、行 B 型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端前体 B 型尿钠肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP） 及 D- 二聚体 （D-Dimer） 检查。上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行。3.3 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估 STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危 STEMI 患者包括 ：（1）高龄（尤其是老年女性） 。（2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等） 。（3）重要脏器出血病史 （脑出血、 消化道出血等） 。（4）大面
12、积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死 急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死） 。中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 8 期 中国循证指南共识 27可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等） ； 镇静止痛： STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡 3 mg，必要时 5 分钟重复 1 次，总量不宜超过 15 mg。根据病情需要， 也可考虑应用其他镇静止痛药物， 如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。3.4.2 抗交感治疗 受体阻滞剂 STEMI 早期常伴高交感张力状态高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰
13、竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予 受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动） ，同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低急性期早期 STEMI 死亡率和改善远期预后均具有重大意义。3.4.3 血管扩张剂硝酸酯类药物 硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。3.4.4 纠正低钾血症 维持血钾在正常高限水平STEMI 早期常伴高交感张力状态（高
14、儿茶酚胺血症） ，引起血钾转移、分布、代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症 某些 STEMI 患者血钾虽尚未降至 3.5 mmol/L 以下，但其血钾下降幅度其实已达 20% 30% 以上（如 STEMI 发生前血钾为 4.5 mmol/L，后降至 3.6 mmol/L，下降幅度达 20%） ，即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态 ，恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾表 1 TIMI 危险评分系统（分）项目分值 病史年龄 75 岁3年龄 65 74 岁2糖尿病或高血压或心绞痛1 检查收缩压 100 mmHg3心率 100 次 / 分 2Kil
15、lip 分级级2 *体重 67 kg1前壁 ST 段抬高或左束支传导阻滞 1距离就诊时间 4 小时1 总分16注 ：*此值为欧美数据，国人推荐以 50 kg 计分表 2 GRACE 危险评分系统Killip 分级得分收缩压（mmHg） 得分心率（次 / 分） 得分年龄（岁） 得分肌酐（mg/dl） 得分危险因素得分 级0 8058 500 3000 0.391院前心搏骤停39 级2080 995350 69330 3980.4 0.794ST 段改变28 级39100 1194370 89940 49250.8 1.197心肌酶水平升高14 级59120 1393490 1091550 594
16、11.2 1.5910 140 15924110 1492460 69581.6 1.9913 160 19910150 1993870 79752.0 3.9921 2000 2004680 8991 4.028 90100注 ： 1 mg/dl 88.4 mmol/L（5）合并严重并发症（恶性心律失常 室性心动过速或心室颤动、 急性心力衰竭、 心源性休克、机械并发症等） 。（6）院前有心搏骤停。此外，也可通过急性心肌梗死 TIMI 评分、GRACE 评分对 STEMI 患者进行早期危险分层（表1、2） 。3.4 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置3.4.1 常规处置（即刻进行）（1）根据病情应选择
