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1、2008-12-1宽QRS波心动过速 诊断与治疗宽QRS波心动过速 诊断与治疗北京大学人民医院张海澄北京大学人民医院张海澄2008-12-2内容概要?宽QRS波心动过速鉴别诊断概述?鉴别宽QRS波心动过速的新流程?从指南看室性心律失常的药物治疗2008-12-3一、宽QRS波心动过速鉴别诊断概述2008-12-4概述宽宽QRS波心动过速波心动过速?指频率大于指频率大于100bpm，QRS波时限大于波时限大于120ms的心动过速自发：连续的心动过速自发：连续3个以上诱发：连续个以上诱发：连续6个以上个以上2008-12-5宽QRS波心动过速的分类宽QRS波心动过速的分类按起源部位：1.室速（Hi
2、s束以下）80%2.室上速（ His束以上）1520%?伴差异性传导、功能性束支阻 滞、旁路前传?药物、电介质、器质性心脏病 等所致的非特异性束支阻滞 （窦律时存在束支阻滞）2008-12-6宽QRS波心动过速的分类宽QRS波心动过速的分类按规则性 规则的宽QRS波心动过速?室性心动过速?室上性心动过速不规则的宽QRS波心动过速?房颤伴显性预激?多形性室速2008-12-7宽QRS波心动过速的分类宽QRS波心动过速的分类?按束支阻滞的部位分 左束支阻滞右束支阻滞V1V62008-12-8类右束支阻滞室早类左束支阻滞室早类右束支阻滞室早类左束支阻滞室早2008-12-9常见的宽QRS波心动过速常
3、见的宽QRS波心动过速?室性心动过速室性心动过速?室上性心动过速室上性心动过速室上速伴束支传导阻滞（原有或功能性）室上速伴前向的附加束传导房性心律失常伴旁路前传逆向性房室折返性心动过速Mahaim旁路参与的心动过速室上速伴束支传导阻滞（原有或功能性）室上速伴前向的附加束传导房性心律失常伴旁路前传逆向性房室折返性心动过速Mahaim旁路参与的心动过速2008-12-10病史：重要的诊断线索病史：重要的诊断线索? 既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速，98%为室速既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速，98%为室速? AMI发生的宽QRS心动过速，几乎100%为室速AMI
4、发生的宽QRS心动过速，几乎100%为室速? 心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速? 有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速? 心动过速病史愈长，愈提示SVT可能性大心动过速病史愈长，愈提示SVT可能性大2008-12-11治疗史?兴奋迷走神经终止者兴奋迷走神经终止者室上速室上速?异搏定、ATP能终止者异搏定、ATP能终止者室上速室上速?食道调搏能终止者食道调搏能终止者室上速室上速2008-12-12体格检查：不应忽视的环节?提示房室分离的体征 ?颈静脉大炮波 ?大炮音 ?S1强弱不等 ?
5、迷走神经刺激（手法，必要时ATP） ?心动过速终止 ?房室比例改变 ?室房传导显露2008-12-13心电图鉴别心电图鉴别?房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 ?QRS的宽度QRS的宽度 ?QRS的形态QRS的形态 ?心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 ?心电轴心电轴 ?与平时心电图的比较与平时心电图的比较2008-12-14房室分离：发生率1/22/3清晰可辨者约1/42008-12-15寻找房室分离的痕迹?12导联心电图 ?长导联描记（V1或下壁导联） ?寻找ST-T的不规整 ?注意QRS波群形态的变化 ?Valsava/Muller动作，按摩眼球等 ?必要时A
6、TP ?食管导联最有帮助2008-12-162008-12-172008-12-182008-12-19食道电图显示室房分离：食道电图显示室房分离：P波频率波频率50次次/分分2008-12-20Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990:1342008-12-21?单凭心室融和波不能排除室上速单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄，表现 为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也以可发生融和波， 但RR间期不等1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，Q
7、RS波可以变窄，表现 为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也以可发生融和波， 但RR间期不等室性融和波和心室夺获室性融和波和心室夺获2008-12-22男，男，53岁，心悸岁，心悸1.5年，年，7天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律 后转为窦律。天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律 后转为窦律。2008-12-23心电图鉴别心电图鉴别?房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 ?QRS的宽度QRS的宽度 ?QRS的形态QRS的形态 ?心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 ?心电轴心电轴 ?与平时心电图的比较与平时心电图的比较2008-12-24QRS波时限QRS波时限QRS波时限正常
8、成人：波时限正常成人： 80-100ms通过间隔的时间通过间隔的时间: 40-50ms，2008-12-25室上性心动过速伴完全性右束支阻滞室上性心动过速伴完全性右束支阻滞2008-12-26室性心动过速室性心动过速2008-12-27QRS波的宽度 RBBB时，QRS140ms提示室速； LBBB时，QRS160ms提示室速； 特发性室速、分支性室速的QRS时限可30ms, 提示VT。或R时限30ms, 提示VT。 ?1990-Moulton提出1990-Moulton提出 “丑征丑征” （ugly sign）（ugly sign）丑征丑征RBBB2008-12-34?2.RBBB时，QRS
9、的终末向量仍以左室基底部为主，V2.RBBB时，QRS的终末向量仍以左室基底部为主，V6 6导联应R/S1,呈导联应R/S1,呈“qRs、Rs、RSqRs、Rs、RS”，如果V，如果V6 6导联应R/S30ms, s波降支有顿挫，或QRS 波起始至，r波较窄，s波无顿挫，如果r波时限30ms, s波降支有顿挫，或QRS 波起始至“S S”的最低点 60ms ,均提示VT。的最低点 60ms ,均提示VT。2008-12-40LBBB型LBBB型V1V1、V2V2导联：导联：R30msR30ms，或或R R速速RR窦窦RS60msRS60msS S波切迹波切迹V6V6导联：出现导联：出现Q Q波
10、波2008-12-41?2. V6 导联的起始2. V6 导联的起始“q q”波应消失,形成波应消失,形成“RRRR”或单形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如或单形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QRQR”、“QSQS”或或“QrSQrS”) 或) 或“RrRr”形态,提示VT形态,提示VT2008-12-422008-12-43胸导联QRS波群同向性? 正向或负向同向对室速诊断均有价值? 负向同向价值最大? A型预激综合征也可表现为正向同向2008-12-442008-12-45胸导联同向性胸导联同向性?胸导联均为负向同向性（ negative percordialconcordan
11、ce），VT诊断的特异性和敏感性均为100胸导联均为负向同向性（ negative percordialconcordance），VT诊断的特异性和敏感性均为1002008-12-46?胸导联均为正向同向性（ positive percordialconcordance ） ， 有 部分为SVT。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速胸导联均为正向同向性（ positive percordialconcordance ） ， 有 部分为SVT。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速2008-12-47标准导联的同向性标准导联的同向性? Reddy等将标准导联的QRS波均为负向（呈Q
12、S型）称为标准导联的负向同向性（ negative standard lead concordance）Reddy等将标准导联的QRS波均为负向（呈QS型）称为标准导联的负向同向性（ negative standard lead concordance）? 对室速诊断具有重要意义对室速诊断具有重要意义2008-12-48心电图鉴别心电图鉴别?房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 ?QRS波的宽度QRS波的宽度 ?QRS波的形态QRS波的形态 ?心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 ?心电轴心电轴 ?与平时心电图的比较与平时心电图的比较2008-12-49心动过速的频率?
13、室速：多在100-220bpm之间，RR间期略有不齐 （20-30ms）?HR220bpm时，应首先考虑逆向型房室折返性心动 过速、预激并房颤、房扑1:1下传?节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤?由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因 此频率对室速的鉴别诊断意义不大2008-12-502008-12-512008-12-522008-12-53心电图鉴别心电图鉴别?房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 ?QRS波的宽度QRS波的宽度 ?QRS波的形态QRS波的形态 ?心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 ?心电轴心电轴 ?与平时心电图的比较与平时心电图的比较0 -
14、30 +90 +120 180 -90 电轴不偏电轴不偏?显著左偏显著左偏?无人区心电轴无人区心电轴?电轴极度左偏或右偏电轴极度左偏或右偏?不确定性电轴不确定性电轴?显著右偏显著右偏轻度或 中度右偏轻度或 中度右偏无人区心电轴（no mans land）?定义QRS波额面平均心电轴位于-90-90180180之间的区域?形成心室除极方向从左下左下指向右上右上?判断方法I 、aVFI 、aVF导联主波向下2008-12-55无人区电轴的分区2区?-90 -150ECG 特点:I、II、III、aVF导联的QRS波主波均向下?-150 180ECG 特点:I、II、aVF导联的QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向上2008-12-562008-12-57心电图鉴别心电图鉴别?房室分离、室上性夺获、
