《异位妊娠和胎儿异常——妇产科学精品课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《异位妊娠和胎儿异常——妇产科学精品课件（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、异位妊娠和胎儿异常,Ectopic pregnancy,异位妊娠,定义definition,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,病因etiology,1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管
2、肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊
3、娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现manifestation,症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块,体征: 一般状况 腹部检
4、查 盆腔检查,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但
5、不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：
6、抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,后穹隆穿刺,诊断,症状 体征 辅助检查,鉴别诊断,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等,如何鉴别,停经史有无 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩超或B超结果 后
7、穹隆穿刺结果,处理,手术治疗 输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗,异位妊娠的手术式,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。 保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破
8、裂或流产；无明显内出血；血-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,输卵管妊娠的特殊诊治方法,腹腔镜 宫腔镜,腹腔镜,适于输卵管妊娠未破裂或流产者 与其它原因不明的急腹症相鉴别 早期、较小病灶可同时镜下治疗,宫腔镜,主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行,其它异位妊娠,卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠,胎 儿 异 常,胎位异常胎儿发育异常,胎 位 异 常 （abnormal fetal position）,持续性枕后位(persistent
9、 occipital posterior position ) 持续性枕横位(persistent occipital transverse position) 胎头高直位(sincipital presentation) 前不均倾位(anterior asynelitism) 面先露(face presentation) 臀先露(breech presentation) 肩先露(shoulder presentation) 复合先露(compound presentation),持续性枕后位 (persistent occiput posterior position ) 持续性枕横位 (p
10、ersistent occiput transverse position),定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management),一、定义 (definition),在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中,有5%10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者.,二、原因 (etiology),骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称,三、诊断 (diagnosis),临床表
11、现: 产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长.腹部检查: 宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.,肛门检查或阴道检查肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上.阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位. B超检查,四、分娩机制,枕左(右)后位:胎头俯屈较好,以 前囟为支点胎头俯屈不良,以鼻根为支点,枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出.,五、母儿影响（effect),产妇: 继发行性宫缩乏力软产道损伤产后出血
12、产褥感染生殖道瘘胎儿: 胎儿窘迫新生儿窒息围生儿死亡率高,六、处理（management),骨盆无异常胎儿不大时,可以试产.第一产程第二产程第三产程,第一产程,潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素 活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.,第二产程若第二产程进展缓慢,应行阴道检查胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎 头转成枕前位,可行阴道助产疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产.,第三产程,胎盘娩出后立即用宫缩剂及时修复软产道裂伤抗生素预防感染,胎头高直位 (sincipital presentation),定义 (definition
13、) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management),胎 头 高 直 位,一、定义 (definition),胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位.,二、分类(classification),高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称 枕耻位.高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位.,三、原因 (etiology),头盆不称骨盆入口平面狭窄胎头大 腹壁松弛 胎膜早破,四、诊断 (diagnosis),临床表现: 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程
14、延长,耻骨联合部位疼痛. 腹部检查: 高直前位时:胎背靠近腹前壁,胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚.高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏.,阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前. B超检查,五、分娩机制(labor mechanism),高直前位临产后,胎头极度俯屈,以枕骨为支点,使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑,以枕前位分娩;胎头高直前位,胎头无法入盆,需行剖宫产.高直后位以枕前位娩出的可能性极小.,六、处理（management),胎头高直前位,充分试产,试产失败再剖宫产. 胎头高直后位
15、,一经确诊应行剖宫产.,前不均倾位 (anterior asynelitism),定义 (definition) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 处理（management),前 不 均 倾 位,一、定义 (definition),以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),其发病率约为0.86%.,二、诊断 (diagnosis),临床表现：产程延长；宫口扩张至3-5cm时停滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。 腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。,
